Этиологическая классификация и клинические формы
Подавляющее большинство клинических случаев приходится на первичную (эссенциальную) артериальную гипертензию, которую в отечественной практике принято называть гипертонической болезнью. Главная ее особенность — отсутствие явной, устранимой причины роста артериального давления (АД).
В 5–10% случаев диагностируется вторичная (симптоматическая) АГ. При ней высокие цифры на тонометре — лишь симптом другой патологии, например, эндокринных нарушений, болезней почек или коарктации аорты. Важность выявления этой формы кроется в возможности полного этиотропного излечения. Например, при вазоренальной патологии или гормонально-активных опухолях надпочечников применяется хирургическое вмешательство, навсегда избавляющее пациента от проблемы.
Помимо классических форм, выделяют специфические клинические варианты:
- Изолированная систолическая гипертензия — возрастает только «верхнее» давление (> 140 мм рт. ст.), тогда как «нижнее» остается в пределах нормы.
- Злокачественная артериальная гипертензия — крайне опасное состояние. Характеризуется стойким скачком диастолического давления свыше 120 мм рт. ст. и отсутствием физиологического ночного спада. Она ведет к стремительному прогрессирующему разрушению головного мозга, почек и сердца. На глазном дне выявляются кровоизлияния и отек диска зрительного нерва.
Суточные колебания давления: норма и патология
АД не является статичной величиной. В норме его показатели гибко подстраиваются под потребности организма: они растут на фоне физической активности или эмоционального стресса, достигают пика к концу рабочего дня и снижаются ночью. Здоровый человек может демонстрировать высокие цифры давления при нагрузке, но в состоянии покоя они возвращаются к норме за несколько минут.
При патологии этот механизм ломается. Высокие значения фиксируются надолго, нарушается естественный циркадный ритм. Самый тревожный признак — исчезновение ночного снижения АД, что свидетельствует о срыве адаптационных механизмов и повышает риск ночных сосудистых катастроф.
Современная концепция стратификации риска
Современная кардиология отказалась от оценки тяжести пациента исключительно по цифрам на тонометре. АД очень вариабельно, и у нелеченых людей сложно дать точный прогноз только по степени гипертензии. Сегодня применяется комплексный подход, где степень повышения АД анализируется вместе с тремя параметрами: факторами риска (ФР), поражением органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированными заболеваниями (АЗ).
В зависимости от комбинации этих факторов пациентов делят на четыре прогностические группы:
- Низкий риск (риск 1): У пациента только I степень АГ. Нет ни факторов риска, ни повреждений органов, ни сопутствующих болезней.
- Средний риск (риск 2): Выявляется II–III степень АГ без отягощающих обстоятельств, либо I–III степень АГ сочетается с одним или несколькими факторами риска, но органы-мишени еще целы.
- Высокий риск (риск 3): Любая степень АГ (от I до III), при которой уже зафиксировано поражение органов-мишеней. Ассоциированных болезней пока нет.
- Очень высокий риск (риск 4): Любая степень АГ при наличии ассоциированных заболеваний или сахарного диабета.
Примечание: Сахарный диабет выделен в отдельный, критически значимый фактор. К признакам поражения органов-мишеней (ПОМ) относят изменения периферических артерий с клинической симптоматикой и гипертоническую ретинопатию (кровоизлияния, экссудаты в сетчатке).
Прогностическая значимость и тактика ведения
Между уровнем давления и вероятностью смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая зависимость. Однако в эпидемиологии существует так называемый популяционный парадокс. Лица с очень высоким АД имеют колоссальный индивидуальный риск осложнений, но таких людей мало. В абсолютных числах большинство инфарктов и инсультов происходит у пациентов с незначительным превышением нормы — просто потому, что их в популяции подавляющее большинство. Риск начинает расти уже в границах формально нормальных значений.
Особое внимание сегодня уделяется систолическому АД. Считается, что оно имеет более тесную, не зависящую от возраста связь с фатальными осложнениями, чем диастолическое. У пожилых пациентов именно систолическое и пульсовое АД (разница между верхним и нижним) служат главными предикторами катастроф.
Алгоритм лечения теперь определяется не миллиметрами ртутного столба, а группой риска:
- Пациентам из группы высокого риска медикаментозная терапия назначается немедленно.
- Лицам со средним и низким риском дается от 3 до 12 месяцев на немедикаментозные методы (изменение образа жизни). Если это не работает, подключают препараты.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие эндокринные и почечные заболевания вызывают вторичную (симптоматическую) артериальную гипертензию?
Вторичную артериальную гипертензию вызывают следующие эндокринные и почечные заболевания:
- Почечные заболевания: ренопаренхиматозная патология (заболевания почечной паренхимы, в т.ч. гломерулонефрит), вазоренальная патология (поражение почечных артерий).
- Эндокринные заболевания: гипертиреоз, феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), болезнь и синдром Иценко-Кушинга, патологии щитовидной и паращитовидной желез.
Какие патологические изменения относятся к поражению органов-мишеней (ПОМ) при артериальной гипертензии?
К бессимптомному поражению органов-мишеней при артериальной гипертензии относятся:
- Артериальная жесткость: пульсовое давление у пожилых пациентов ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты; каротидно-феморальная скорость пульсовой волны >10 м/с.
- ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ): индекс Соколова–Лайона >35 мм, амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, Корнельское произведение >2440 мм × мс, Корнельский вольтажный индекс >28 мм у мужчин и >20 мм у женщин.
- Эхокардиографические признаки ГЛЖ: индекс массы миокарда ЛЖ >50 г/м²·⁷ у мужчин и >47 г/м²·⁷ у женщин при избыточной массе тела и ожирении; при индексации на площадь поверхности тела у пациентов с нормальной массой тела — >115 г/м² у мужчин и >95 г/м² у женщин.
- Поражение почек: альбуминурия 30–300 мг/24 ч, или отношение альбумин-креатинин 30–300 мг/г либо 3,4–34 мг/ммоль, или протеинурия по данным тест-полоски; ХБП С3 стадии со СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м².
- Сосудистое поражение: лодыжечно-плечевой индекс <0,9; выраженная ретинопатия — кровоизлияния, экссудаты или отек соска зрительного нерва.
Какие нозологии и патологии входят в группу ассоциированных клинических состояний (АКС) при артериальной гипертензии?
В группу ассоциированных клинических состояний при артериальной гипертензии входят:
- Цереброваскулярные болезни: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА).
- Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация в анамнезе, застойная сердечная недостаточность.
- Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность при креатинине крови более 2,0 мг%, хроническая болезнь почек.
- Сосудистые патологии: расслаивающая аневризма аорты.
- Сахарный диабет с поражением органов-мишеней.
Какие показатели липидограммы необходимо оценивать при расширенной диагностике факторов риска АГ?
При оценке липидного профиля необходимо анализировать следующие показатели:
- Общий холестерин (ХС);
- Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП);
- Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП);
- Триглицериды (ТГ);
- Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП).
Каковы стандартные правила и условия правильного измерения артериального давления для постановки диагноза гипертонической болезни?
Для постановки диагноза необходимо соблюдать следующие условия и правила измерения АД:
- Результат основывается на повторных измерениях в разное время суток.
- Измерение проводится в спокойной обстановке без влияния лекарственных средств, влияющих на давление.
- Аускультативно систолическое АД определяется по фазе I тонов Короткова (появление), а диастолическое — по фазе V (исчезновение).
- При первичном приеме давление измеряют на обеих руках, в дальнейшем — на той руке, где значения выше.
- Обязательно регистрируется ЧСС и оценивается пульс для исключения аритмий.
- Для исключения ортостатической гипотензии АД измеряют на 1-й и 3-й минуте после перехода в положение стоя (у лиц из групп риска целесообразны измерения лежа и стоя).
Чтобы легко вспомнить группы риска: 1 — только давление; 2 — добавились факторы риска; 3 — пострадали органы-мишени (ПОМ); 4 — присоединились ассоциированные болезни (инфаркты/инсульты) или диабет.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему нельзя поставить диагноз по одному измерению?
Давление подвержено значительным физиологическим колебаниям. Для исключения ошибки требуются повторные измерения в спокойной обстановке, в разное время суток и при условии, что пациент не принимал препараты, влияющие на тонус сосудов.
Что оценивают при расширенной диагностике факторов риска?
В первую очередь смотрят на основные факторы. Из дополнительных наибольшую клиническую ценность имеют индекс массы тела (оценка ожирения), липидограмма (фракции холестерина) и гликемический профиль (поиск нарушений толерантности к глюкозе).
В чем суть классификации ВОЗ 1962 года и актуальна ли она?
Это исторически значимая классификация по стадиям, где I стадия ставилась при АД выше 160/95 мм рт. ст. без органических изменений со стороны сосудов и сердца. Сейчас медицина перешла от оценки «стадий» к оценке суммарного риска.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез поражения органов-мишеней: как именно страдают сосуды, сердце и почки.
- Особенности и клиническая картина гипертонической ретинопатии (кровоизлияния, экссудаты).
- Диагностический поиск при подозрении на вторичную (симптоматическую) гипертензию.
- Взаимосвязь между пульсовым давлением и риском фатальных осложнений у пожилых.
- Популяционная стратегия профилактики: как снижение среднего АД в обществе влияет на общую смертность.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Артериальная гипертензия» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.