Патофизиология и гемодинамика
Ключевую роль в развитии симптомов играет фактор времени. Если выпот скапливается медленно, перикард успевает растянуться, и пациент может относительно нормально переносить присутствие даже 1,5–2 литров жидкости. Однако при быстром наполнении перикардиальной сумки даже небольшой объём приводит к тампонаде сердца — сдавлению органа.
Каскад гемодинамических нарушений при тампонаде выглядит так:
- Резко возрастает давление внутри перикарда.
- Нарушается диастолическое расслабление и нормальное наполнение камер кровью.
- Повышается центральное венозное давление (ЦВД).
- Критически падает сердечный выброс.
Причины возникновения (этиология)
Жидкость в полости перикарда может появляться на фоне различных заболеваний и состояний:
- Частые причины: вирусное поражение или острый перикардит неясной этиологии (идиопатический).
- Системные патологии: системная красная волчанка (СКВ) и другие болезни соединительной ткани.
- Тяжёлые катастрофы: разрыв стенки сердца на фоне обширного инфаркта миокарда.
- Внешние факторы и онкология: травмы грудной клетки, радиационное облучение, злокачественные опухоли.
- Транссудат (гидроперикард): может быть проявлением сердечной недостаточности или гипоальбуминемии.
Симптоматика и объективный осмотр
Небольшой или медленно нарастающий выпот может никак не проявляться и часто обнаруживается случайно при инструментальном обследовании. Тампонада же протекает тяжело: пациент жалуется на одышку, возможны обмороки.
При осмотре и физикальном обследовании выявляют:
- Тахикардию и снижение артериального давления (гипотензию).
- Набухание шейных вен, которое усиливается на вдохе.
- Глухость сердечных тонов при аускультации.
- Резкое ослабление или исчезновение верхушечного толчка.
- Расширение границ сердечной тупости во все стороны (перкуторно зона абсолютной тупости соответствует прилеганию сердца через жидкость к грудной стенке, конфигурация становится трапециевидной или треугольной).
- Признаки застоя по большому кругу: быстрое увеличение печени (гепатомегалия) и появление асцита.
Парадоксальный пульс — важный признак тампонады. Это падение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. На вдохе венозная кровь активно поступает в правые отделы, но из-за сдавления снаружи правый желудочек не может расшириться. Вместо этого он смещает межжелудочковую перегородку влево. Объём левого желудочка падает, снижая сердечный выброс и АД.
Диагностика и лечебная тактика
Для подтверждения диагноза используют:
- ЭхоКГ: самый точный метод. Выявляет свободное эхонегативное пространство между эпикардом и перикардом (сначала за левым желудочком).
- Рентгенографию: показывает увеличение сердечной тени.
- ЭКГ: фиксирует снижение вольтажа зубцов, отрицательный зубец T и подъём сегмента ST.
При развитии тампонады с нарушением гемодинамики требуется неотложная пункция перикарда (перикардиоцентез). Полученную жидкость обязательно сдают в лабораторию, чтобы исключить специфические причины (например, туберкулёз). Медикаментозное лечение включает терапию основного заболевания, противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды (преднизолон внутрь с постепенным снижением дозы).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какова классическая триада Бека при тампонаде сердца?
Классическая триада Бека при тампонаде сердца включает:
- артериальную гипотензию;
- ослабление, приглушение или глухость тонов сердца;
- расширение, набухание или вздутие яремных вен.
Какие лабораторные показатели оценивают в пунктате перикардиальной жидкости для дифференциальной диагностики?
Для дифференциальной диагностики перикардиального выпота исследуют жидкость, полученную при перикардиоцентезе.
Оценивают:
- Биохимические показатели: уровень белка и ЛДГ в выпоте и сыворотке крови для дифференциации экссудата и транссудата; отношение глюкозы перикардиальной жидкости к сыворотке.
- Цитологические показатели: количество клеток, цитоз и состав клеток. Лимфоцитарный характер экссудата свидетельствует в пользу туберкулёзного перикардита; высокая доля нейтрофилов характерна для гнойного перикардита.
- Микробиологические исследования: культуральное исследование жидкости при подозрении на гнойный перикардит; посевы для выявления аэробных и анаэробных возбудителей.
- При подозрении на туберкулёз: прямая микроскопия, ПЦР и посевы на жидкие и плотные питательные среды.
- При подозрении на злокачественный выпот: цитология и онкомаркеры.
| Показатель | Гнойный перикардит | Туберкулёзный | Неопластический |
|---|---|---|---|
| Отношение глюкозы перикард/сыворотка | Низкое, около 0,3 | Около 0,7 | Около 0,8 |
| Количество клеток, цитоз | Повышено, ср. 2,8/мкл | Ср. 1,7/мкл | Ср. 3,3/мкл |
| Состав клеток | Высокая доля нейтрофилов, около 92% | Около 50% нейтрофилов | Около 55% нейтрофилов |
Какие конкретные нестероидные противовоспалительные препараты и схемы используются при лечении перикардита?
При остром и рецидивирующем перикардите терапия первой линии включает:
- НПВП: ибупрофен или индометацин;
- или ацетилсалициловую кислоту;
- в комбинации с колхицином.
Для постинфарктного перикардита в источниках приведены схемы ацетилсалициловой кислоты:
- Ранний постинфарктный перикардит: ацетилсалициловая кислота 500 мг каждые 8–12 часов, обычно 5–7 дней. Использование других НПВС, кроме ацетилсалициловой кислоты, не оправдано из-за риска сердечно-сосудистых осложнений.
- Поздний постинфарктный перикардит: ацетилсалициловая кислота 500–1000 мг каждые 6–8 часов, максимальная суточная доза 3000 мг, с постепенным снижением дозы на 250–500 мг каждые 2 недели.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм развития парадоксального пульса в деталях
- Дифференциальная диагностика причин перикардиального выпота
- Техника проведения перикардиоцентеза
- Схема постепенной отмены (tapering) глюкокортикостероидов
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Экссудативный перикардит и тампонада сердца» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.