Диспластические невусы: клиническая и макроскопическая картина
Диспластические невусы часто дебютируют в подростковом возрасте и преимущественно локализуются на верхней половине туловища. У одного пациента их количество может достигать сотни, при этом заболевание носит спорадический или наследственный характер.
Клиническая диагностика опирается на 5 основных критериев:
- Размер новообразования более 5 мм.
- Нечеткие границы.
- Асимметричная форма.
- Неравномерная пигментация.
- Наличие красного оттенка.
Макроскопически диспластические невусы крупнее обычных (до 1,2 см), имеют причудливые очертания. Цвет варьирует от светло-коричневого до черного, встречаются и беспигментные (амеланотические) формы. Обязательным признаком является наличие пятнистого макулярного компонента с размытыми краями. Если в центре такого пятна возвышается папула, образование приобретает специфический вид, который сравнивают с «яичницей-глазуньей».
Гистологические признаки дисплазии
Микроскопически размер образования превышает 4 мм. Развивается лентигинозная меланоцитарная гиперплазия: гнезда меланоцитов неравномерно распределяются вдоль дермоэпидермальной границы и сливаются в мостики.
Ключевая особенность архитектоники — симптом «плеча». Он означает, что эпидермальный компонент невуса простирается за пределы дермального по периферии не менее чем на три эпидермальных выроста.
В сосочковом слое дермы возникают стромальные реакции в виде эозинофильной фиброплазии и периваскулярных лимфоцитарных инфильтратов.
Клинически важное правило: согласно классификации ВОЗ, патологоанатом не указывает степень дисплазии в рутинном заключении. Однако наличие выраженной клеточной атипии должно быть обязательно зафиксировано, так как это состояние драматически увеличивает риск развития меланомы.
Злокачественная меланома: патогенез и факторы риска
Меланома — высокозлокачественная опухоль из атипичных меланоцитов. Она возникает de novo или на фоне уже существующих невусов.
Главный провоцирующий фактор — ультрафиолетовое облучение. Критическое значение имеет суммарная доза УФ, полученная в первые 5 лет жизни, а также детские солнечные ожоги. В группу максимального риска входят люди со светлой кожей, рыжими или светлыми волосами, обилием веснушек.
Около 10% случаев имеют генетическую природу. При семейном анамнезе (множественные невусы и меланома) выявляются аутосомно-доминантные мутации в генах-супрессорах опухолевого роста: $p16$ (локус $9p21$) и $CDK$ (локус $12q13$).
Фазы роста и диагностика
Прогрессирование большинства меланом (особенно поверхностно распространяющейся формы, которая составляет более 2/3 случаев) делится на две стадии:
- Фаза горизонтального роста: опухоль медленно (годами) растет внутри эпидермиса за счет пролиферации атипичных клеток. Макроскопически это асимметричное пятно с неравномерной окраской.
- Фаза вертикального роста: начинается с прорыва базальной мембраны. Формируется объемный узел в дерме. Поверхность опухоли становится неровной, покрывается корками, легко кровоточит, а пигментация становится черно-синей.
Для ранней клинической оценки применяется правило ABCD: А — асимметрия, B — неровные границы, C — неравномерный цвет, D — диаметр более 6 мм. Однако оно плохо работает для узловых, мелких и беспигментных форм.
Оценка инвазии: Кларк и Бреслоу
Прогноз заболевания напрямую зависит от глубины прорастания опухоли. В патологической анатомии используют две шкалы:
Уровни инвазии по Кларку (оценка анатомических слоев):
- I — опухоль ограничена эпидермисом (melanoma in situ).
- II — инвазия в сосочковый слой дермы (без его растяжения).
- III — полное заполнение сосочкового слоя.
- IV — инфильтрация сетчатого слоя дермы.
- V — прорастание в подкожно-жировую клетчатку.
Толщина по Бреслоу: измеряется в миллиметрах и считается более объективным прогностическим критерием.
В некоторых случаях иммунная система атакует опухоль, вызывая её частичный или полный регресс (клинически видны зоны депигментации, гистологически — фиброз и воспаление). Парадоксально, но этот процесс ассоциирован с неблагоприятным прогнозом и частым метастазированием.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие основные гистологические типы меланомы выделяют в патологической анатомии?
В предоставленных источниках выделяют четыре основные формы меланомы кожи:
- Поверхностно-распространяющаяся — наиболее частая форма (75%); в классификации также указана как меланома на коже с низким кумулятивным солнечным повреждением.
- Узловая (нодулярная) — составляет 15% случаев.
- Лентиго-меланома — встречается в 5% случаев.
- Акрально-лентигинозная — составляет 2–3%.
Как именно измеряется толщина меланомы по Бреслоу?
Толщина меланомы по Бреслоу измеряется в миллиметрах от верхней части зернистого слоя эпидермиса до самой глубокой точки инвазии опухолевых клеток. Этот показатель является значимым и воспроизводимым прогностическим параметром.
Выделяют следующие градации толщины опухоли:
- До 0,76 мм.
- От 0,76 до 1,5 мм.
- От 1,5 до 4 мм.
- Более 4 мм.
Каковы основные пути метастазирования злокачественной меланомы?
Основными путями метастазирования злокачественной меланомы являются лимфогенный и гематогенный.
- Лимфогенный путь — преимущественно реализуется на ранних этапах, при этом первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах.
- Гематогенный путь — отвечает за появление отдаленных метастазов. Меланома отличается выраженной тенденцией к раннему гематогенному метастазированию в легкие, печень, головной мозг и кости даже при небольшой толщине первичной опухоли.
Какие существуют виды обычных меланоцитарных невусов по гистологическому строению?
По гистологическому строению и расположению гнезд невусных клеток выделяют три основных типа обычных меланоцитарных невусов.
| Тип невуса | Локализация невусных клеток |
|---|---|
| Переходный (пограничный) | Зона эпидермально-дермального перехода |
| Комбинированный (смешанный) | Гнезда клеток в эпидермисе и в дерме одновременно |
| Дермальный (внутридермальный) | Только в дерме |
Эти типы отражают динамику созревания: пограничный невус со временем эволюционирует в смешанный, а затем погружается глубже, становясь внутридермальным.
Для экспресс-диагностики на приеме используйте правило ABCD: A (Asymmetry) — асимметрия, B (Border) — нечеткий край, C (Color) — неравномерный цвет, D (Diameter) — размер более 6 мм.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое симптом «плеча» при гистологическом исследовании невуса?
Это признак диспластического невуса, при котором эпидермальный компонент по протяженности превышает дермальный и выходит по периферии за его пределы не менее чем на 3 эпидермальных выроста.
Нужно ли указывать степень дисплазии в гистологическом заключении?
Нет, согласно классификации ВОЗ (2006), рутинно степень дисплазии не указывают. Единственное клинически значимое исключение — наличие выраженной клеточной атипии, о чем необходимо сообщить врачу.
О чем говорит самопроизвольный очаговый регресс меланомы?
Клинически он проявляется очагами депигментации, а гистологически — фиброзом и воспалительным инфильтратом. Несмотря на то, что это иммунный ответ, наличие регресса является признаком неблагоприятного прогноза и связано с метастазированием.
Что ещё разобрать по теме
- Редкие меланоцитарные невусы: плексиформный веретеноклеточный и комбинированные невусы
- Цитологические особенности атипичных меланоцитов и применение ИГХ-исследования
- Ограничения правила ABCD при узловой меланоме
- Связь фототипа кожи и риска развития меланомы
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Меланоцитарные невусы» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 23. Заболевания кожи»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.