Механизм развития и стадии
Заболевание составляет около 10% от всех внелёгочных форм туберкулеза. Инфекция распространяется последовательно: из лёгких микобактерии попадают в лимфатические узлы и серозные оболочки, а затем с током крови заносятся в костную ткань.
В зоне фиксации (обычно это эпифизы длинных трубчатых костей) образуется туберкулезный бугорок. Развивается воспаление — первичный остит. Бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них формируются грануляции, которые со временем также отмирают. В некротических массах участок кости полностью отделяется от здоровой ткани, образуя костный секвестр. При распространении процесса на сустав возникают бугорки в синовиальной сумке, хрящи и кости разрушаются.
Согласно клинической классификации П.Г. Корнева, выделяют три фазы течения:
- I фаза (преартритическая) — формирование изолированного очага в кости (эпифизе).
- II фаза (артритическая) — прорыв воспаления в полость сустава, развитие вторичного артрита.
- III фаза (постартритическая) — исход и стабилизация процесса.
Редко (в 5% случаев) встречается первичное поражение синовиальной оболочки — туберкулезный синовит. Он протекает более благоприятно и не вызывает деструкции костей.
Клиническая картина
Заболевание начинается постепенно. На фоне положительных туберкулиновых проб развивается синдром общей туберкулезной интоксикации: снижение массы тела, субфебрильная температура, быстрая утомляемость, усталость при ходьбе и ухудшение аппетита.
Важный диагностический маркер — последовательность появления местных симптомов. Сначала нарушается функция конечности, и только после этого присоединяется боль (особенно при движении, ходьбе или наклонах туловища).
При объективном осмотре выявляются бледность кожных покровов и слизистых, худоба, а также постоянная атрофия мышц пораженной конечности. Спровоцировать обострение могут травмы или перенесенные инфекции, а в анамнезе часто прослеживается контакт с больным открытой формой туберкулеза.
Рентгенологическая диагностика
Ранние изменения локализуются в губчатой кости области метаэпифиза. Характерными признаками являются:
- Остеопороз (разрежение костной ткани).
- Наличие секвестров, которые выглядят как мягкая тень на фоне просветления (симптом «кусочка тающего сахара»).
- Полное отсутствие остеосклероза и периостита.
При вовлечении в процесс сустава рентгенологическая картина меняется в динамике: сначала суставная щель расширяется, затем сужается, а на суставных хрящах и костях появляется характерная изъеденность и зазубренность.
Дифференциальная диагностика
Чаще всего костно-суставной туберкулез приходится отличать от хронического гематогенного остеомиелита.
| Признак | Туберкулез костей | Хронический остеомиелит |
|---|---|---|
| Начало и локализация | Постепенное; метафизы, эпифизы, позвонки | Острое начало в анамнезе; диафизы длинных костей |
| Симптом Александрова | Положительный (утолщение кожной складки) | Отрицательный |
| Местные осложнения | Холодные натёчные абсцессы, часто поражены суставы | Суставы вовлекаются редко, натёчников нет |
| Рентгенография | Остеопороз, нет периостита, секвестры типа «тающего сахара» | Остеосклероз, периостит, секвестральная коробка и плотные секвестры |
| Лабораторно | Лимфоцитоз, микобактерии в гное, пробы (+) | Нейтрофильный лейкоцитоз, стафилококк, пробы (-) |
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие виды хирургических операций применяются для лечения костно-суставного туберкулеза?
Для лечения костно-суставного туберкулеза применяются следующие виды хирургических вмешательств:
- Некрэктомия — радикальное вмешательство с сохранением функции сустава.
- Ограниченные экономные резекции — радикальные вмешательства с сохранением функции сустава в преартритическую фазу или в начале артритической фазы.
- Более широкая резекция сустава с иссечением синовиальной оболочки — применяется в период разгара артритической фазы.
- Артродез — может завершать операцию в физиологически выгодном положении для профилактики послеоперационной несостоятельности сустава.
- Корригирующие остеотомии и миотомии — применяются в постартритическую фазу для устранения контрактур и болевого синдрома.
- Вскрытие и дренирование абсцессов — применяется при натёчных абсцессах суставов и при туберкулезном спондилите.
- Удаление секвестров и измененных мягких тканей, резекция тел позвонков в пределах здоровой кости — применяется при туберкулезном спондилите.
- Транскорпоральная декомпрессия — субтотальная резекция позвонков до задней продольной связки при компрессии спинного мозга.
- Межтеловой спондилодез — костно-пластическое замещение дефекта тел позвонков с устранением кифотической деформации.
- Задняя фиксация позвоночника металлическими конструкциями или аппаратами — допускается для предотвращения миграции костных трансплантатов.
Какие осложнения, помимо натечных абсцессов, характерны для костно-суставного туберкулеза?
Помимо абсцессов, для костно-суставного туберкулеза характерны следующие осложнения:
- Воспалительные: свищи.
- Ортопедические: деформация костей и конечностей, реактивный артрит, контрактура, патологические переломы, изменения длины сегмента конечности.
- Деформации конечностей и суставов: варусная и вальгусная деформации.
- Нестабильность сустава: вывих, подвывих.
- Ограничение движений в суставе: контрактура.
- Деформации позвоночника: патологический кифоз, лордоз, сколиоз, смешанные деформации.
- Нестабильность позвоночника.
Для запоминания отличий туберкулёза от остеомиелита используйте ассоциацию «Мягкость и холод»: туберкулёз начинается постепенно (мягко), на рентгене даёт остеопороз (мягкость кости), секвестры похожи на тающий сахар, а гнойники формируются холодные (натёчные абсцессы).
Вопросы с занятий и экзамена
Может ли туберкулез костей развиться как самостоятельное первичное заболевание?
Нет, поражение костей и суставов всегда носит вторичный характер. Микобактерии переносятся гематогенным путем из уже существующих очагов в легких, лимфоузлах или серозных оболочках.
Как отличить болевой синдром при туберкулезе от последствий травмы?
При туберкулезе симптомы развиваются в обратном для травмы порядке: сначала пациент отмечает нарушение функции конечности (например, хромоту), а уже позже присоединяется болевой синдром при движениях.
Что такое симптом Александрова?
Это клинический признак костно-суставного туберкулеза, который выявляется при осмотре: на стороне пораженной конечности отмечается заметное утолщение кожной складки.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез образования холодных натёчных абсцессов
- Клинические особенности туберкулезного спондилита и коксита
- Хирургическая тактика в преартритическую и артритическую фазы
- Техника проведения и оценка туберкулиновых проб (Манту, Пирке)
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Туберкулёз костей и суставов» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 12. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.