Эпидемиология и источники эмболии
В общей хирургической практике тромбоэмболические осложнения встречаются относительно редко, однако они представляют колоссальную опасность для жизни пациента. Основную группу риска составляют люди пожилого возраста, а также тяжелобольные пациенты, вынужденные длительно соблюдать постельный режим.
Чаще всего источником эмболии выступает венозная система. Первичные тромбы формируются в венах нижних конечностей и сосудах малого таза. Состояния, которые предшествуют эмболии и требуют повышенного внимания, включают:
- Тромбоз глубоких вен;
- Тромбофлебит;
- Варикозную болезнь.
Оторвавшийся тромб с током крови может мигрировать, вызывая тяжелейшее осложнение — тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).
Патогенез тромбообразования
Механизм развития тромбоэмболических осложнений базируется на сочетанном воздействии нескольких неблагоприятных факторов. Ключевую роль играет замедление кровотока, которое неизбежно возникает при длительной иммобилизации пациента.
Вторым важнейшим звеном является изменение реологических свойств крови. Кровь становится более вязкой, нарушается баланс между ее свертывающими и противосвертывающими компонентами. Сочетание стаза (замедления тока) и измененной реологии создает идеальные условия для агрегации форменных элементов и формирования плотного тромба на стенке сосуда.
Профилактика и лечение
Для предотвращения развития осложнений применяется комплексный подход, включающий как физические, так и медикаментозные методы. Важнейшим этапом является своевременное лечение уже имеющегося тромбофлебита.
К основным профилактическим мероприятиям относятся:
- Ранняя активизация больных — позволяет устранить застой крови в венах ног.
- Бинтование нижних конечностей — создание внешней компрессии для улучшения венозного возврата.
- Гемодилюция — ежедневное внутривенное переливание жидкостей. Эта процедура искусственно разжижает кровь, улучшая ее реологические параметры.
Отдельное внимание уделяется коррекции свертывающей системы с помощью фармакологических препаратов:
- Антикоагулянты: прямым средством профилактики является гепарин натрия.
- Дезагреганты: средства, уменьшающие способность тромбоцитов к склеиванию (агрегации). В эту группу входят декстран (с молекулярной массой 30 000–40 000) и ацетилсалициловая кислота.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие патофизиологические факторы входят в классическую триаду Вирхова?
В классическую триаду Вирхова входят три основных патофизиологических фактора, способствующих тромбообразованию.
- Повреждение сосудистой стенки — нарушение целостности эндотелия вследствие травм, инфекций или других причин.
- Нарушение кровотока — замедление тока крови, венозный застой или стаз.
- Гиперкоагуляция — активация коагуляционного гемостаза, повышенная способность крови к свертыванию и угнетение фибринолиза.
Каков механизм антикоагулянтного действия гепарина натрия?
Механизм антикоагулянтного действия гепарина натрия основан на взаимодействии с эндогенным антитромбином III.
- Связывание — гепарин присоединяется к молекуле антитромбина III.
- Изменение конформации — пространственная структура антитромбина III меняется, что резко увеличивает его сродство к сериновым протеазам (ферментам свертывания крови).
- Образование комплекса — протеаза присоединяется к комплексу, образуя неактивное соединение.
- Рециркуляция — после присоединения протеазы гепарин высвобождается и может активировать новые молекулы антитромбина III.
Какие существуют абсолютные противопоказания к назначению антикоагулянтной терапии?
К абсолютным противопоказаниям к назначению пероральных антикоагулянтов относятся:
- Снижение гемоглобина менее 80 г/л неясного генеза.
- Повторное внутричерепное кровоизлияние.
- Внутричерепное образование.
- Конечная стадия заболеваний печени — печеночная недостаточность по Чайлд-Пью класс «С»; для ПОАК это противопоказание, а варфарин не показан, если базовое МНО выше терапевтического уровня.
Какие клинические симптомы характерны для развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)?
Клинические проявления ТЭЛА могут включать:
- Массивная ТЭЛА — синдром острой сердечно-легочной недостаточности, боли в груди, внезапная потеря сознания.
- Менее тяжелые случаи, эмболия сегментарных артерий — неспецифические симптомы: загрудинная боль, кашель, тахипноэ.
- Симптомы возможной ТЭЛА — одышка, кашель, кровохарканье, кратковременная потеря сознания (синкопе), тахикардия.
Чувствительность и специфичность этих симптомов, вероятнее всего, низкая; один или несколько симптомов могут быть вызваны другими заболеваниями, не связанными с ТГВ или ТЭЛА.
Какие инструментальные методы являются стандартом диагностики тромбоза глубоких вен?
Для инструментальной диагностики тромбоза глубоких вен применяются:
- УЗИ вен нижних конечностей — термины УЗАС и УЗДС подразумевают выполнение компрессионного ангиосканирования, а также дуплексного и/или триплексного сканирования. Наивысшая диагностическая ценность указана для исследования в В-режиме с компрессией вен через каждые 2 см.
- Флебография — дает наиболее полную информацию о состоянии венозного кровотока и глубоких вен.
Какие хирургические вмешательства применяются для профилактики ТЭЛА при флотирующих тромбах?
Для предотвращения массивной ТЭЛА у пациентов с ТГВ применяются:
- Эндоваскулярные методы — имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия.
- Открытые хирургические методы — тромбэктомия, перевязка глубокой вены проксимальнее тромба, пликация нижней полой вены.
При выявлении тромба бедренно-подколенного сегмента и невозможности имплантации кава-фильтра может быть рассмотрена перевязка или пликация поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой.
Формула тромбоза: ЗАМЕДЛЕНИЕ (кровотока) + ГУСТОТА (изменение реологии) = ТРОМБ.
Вопросы с занятий и экзамена
Кто подвержен наибольшему риску развития тромбоэмболии?
В главную группу риска входят пациенты пожилого возраста и тяжелобольные, находящиеся на длительном постельном режиме.
Какие препараты применяют для снижения вязкости и свертываемости крови?
Используют антикоагулянты (гепарин натрия) и дезагреганты, такие как ацетилсалициловая кислота и препараты декстрана.
Что такое гемодилюция и зачем она нужна?
Это метод профилактики, при котором пациенту ежедневно переливают инфузионные жидкости. Это разжижает кровь, улучшает ее реологию и препятствует образованию тромбов.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм действия гепарина натрия в каскаде коагуляции
- Правила эластичной компрессии нижних конечностей
- Дифференциальная диагностика тромбофлебита и тромбоза глубоких вен
- Особенности применения декстранов в хирургической практике
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Тромбоэмболические осложнения» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.