Механизмы развития и классификация лицевой боли
Лицевая боль имеет два основных патогенетических механизма, которые на практике часто сочетаются друг с другом:
- Ноцицептивный механизм: боль возникает непосредственно из-за повреждения тканей лица и последующего формирования устойчивого потока болевых импульсов.
- Невропатический механизм: связан с патологическим вовлечением элементов нервной системы. В процесс могут вовлекаться черепные нервы (тройничный, языкоглоточный, промежуточный или лицевой), окончания шейных корешков (например, затылочный нерв), а также структуры головного мозга.
Согласно классификации краниальных невропатий, лицевая боль, не связанная со стоматологическими патологиями, делится на несколько групп:
- Классическая невралгия тройничного нерва (чисто пароксизмальная или с фоновой болью).
- Вторичная болевая невропатия (на фоне острой герпетической инфекции, травмы, рассеянного склероза или опухолей).
- Невралгия языкоглоточного нерва.
- Синдром жжения полости рта (синдром «горящего» рта).
- Постоянная идиопатическая (атипичная) лицевая боль.
- Центральная невропатическая боль (постинсультная или при рассеянном склерозе).
Диагноз в большинстве случаев ставится клинически. Однако всем пациентам показана нейровизуализация (МРТ или КТ головы и шеи) для исключения структурных нарушений. Если органическая патология не найдена, устанавливается диагноз идиопатической лицевой боли или классической невралгии.
Этиология невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (НТН) — самая частая причина прозопалгии, приводящая к инвалидизации пациентов. Заболевание несколько чаще встречается у женщин.
- Классическая идиопатическая невралгия (85% случаев). Причиной является компрессия корешка тройничного нерва в зоне его выхода из варолиева моста. Чаще всего нерв сдавливается верхней мозжечковой артерией, реже — венозным сосудом.
- Вторичная симптоматическая невралгия. Возникает из-за сдавления нерва артериовенозными мальформациями (АВМ), аневризмами, опухолями (невринома слухового нерва, менингиома, туберкулема) или эпидермоидными кистами. Также триггером могут служить локальные процессы в пазухах, глотке, зубах и челюстях.
- Вторичная невралгия на фоне рассеянного склероза (1–6%). Развивается из-за повреждения миелиновой оболочки корешка или формирования склеротической бляшки. Заподозрить РС позволяют молодой возраст (до 40 лет), двусторонние приступы и сохранение боли между пароксизмами.
Патогенез: от локального повреждения к центральной сенситизации
Патогенез заболевания сложен и включает как периферические, так и центральные механизмы:
- Эктопические очаги возбуждения. Из-за локальной демиелинизации нервного волокна (например, при давлении сосуда) импульсы начинают генерироваться не в рецепторах, а прямо в самом нерве.
- Курковые (триггерные) зоны. Специфический признак тригеминальной невралгии. Прикосновение к определенным участкам лица провоцирует приступ. Это объясняется эфаптической передачей — патологическим «перескакиванием» импульса с толстых нервных волокон на болевые из-за разрушения миелина.
- Центральная сенситизация. Постоянный поток импульсов изменяет работу ЦНС. Спинальное и чувствительное ядра тройничного нерва, таламус и соматосенсорная кора становятся гипервозбудимыми. Формируется стабильная болевая система, реагирующая даже на неболевые стимулы.
- Сходство с фокальной эпилепсией. Из-за чрезмерной активности нейронов патогенез НТН часто сравнивают с эпилептическим очагом.
Также существует биорезонансная теория, согласно которой вибрация окружающих образований совпадает с естественной частотой нерва, что приводит к биологическому резонансу, повреждению волокон и изменению потока импульсов.
Клиническая картина пароксизма
Классический болевой приступ при невралгии тройничного нерва имеет четкие характеристики:
- Длительность и характер: приступ длится от нескольких секунд до 1–2 минут, начинается и заканчивается внезапно. Боль односторонняя, колющая, режущая, ощущается как жжение или «удар током». Между приступами всегда есть «светлые» безболевые промежутки.
- Локализация: преимущественно поражается правая половина лица. В процесс чаще вовлекаются II и III ветви тройничного нерва, тогда как I (глазная) ветвь страдает редко. В начале болезни боль может проецироваться локально на один зуб или десну.
- Поведение: пациент замирает, боясь пошевелиться, иногда сдавливает висок или потирает щеку.
- Моторные феномены: сильная боль может сопровождаться болевым тиком (tic doloreaux) — рефлекторным сокращением мимических или жевательных мышц (например, круговой мышцы глаза).
- Избегающее поведение: из-за страха перед триггерами (разговор, жевание, умывание холодной водой, бритье) пациенты перестают чистить зубы, мыть лицо и бриться. Частота приступов варьирует от единичных до сотен в день, вплоть до развития «болевого статуса».
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие препараты являются средствами первой линии для фармакотерапии невралгии тройничного нерва?
Препаратами первой линии для фармакотерапии невралгии тройничного нерва являются карбамазепин и окскарбамазепин.
- Карбамазепин — назначается в начальной дозе 100 мг/сут с постепенным титрованием до достижения эффекта или до 600 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу можно увеличить до 1200–1800 мг/сут.
- Окскарбамазепин — применяется в дозировке 600–1800 мг/сут как препарат первого выбора или при неэффективности карбамазепина, так как обладает лучшей переносимостью.
Какие хирургические методы применяются при неэффективности консервативного лечения невралгии тройничного нерва?
При неэффективности консервативного лечения невралгии тройничного нерва применяются следующие хирургические и радиохирургические методы:
- Микроваскулярная декомпрессия — операция первого выбора, заключающаяся в репозиции сдавливающего сосуда и установке изолирующей прокладки.
- Радиочастотная термокоагуляция — избирательное термическое разрушение корешка нерва.
- Чрескожная баллонная компрессия — механическое сдавление и частичное разрушение нервных волокон.
- Глицериновая ризотомия — введение глицерина в тройничную цистерну для деструкции нерва.
- Радиохирургическое лечение — локальное разрушение узла сфокусированным гамма-излучением (гамма-нож).
- Периферические блокады — инъекции этанола или глицерина в область выхода ветвей.
Через какие отверстия черепа выходят первая, вторая и третья ветви тройничного нерва?
Ветви тройничного нерва покидают полость черепа через следующие анатомические отверстия:
- Глазничный нерв (n. ophtalmicus, первая ветвь) — выходит через верхнюю глазничную щель.
- Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris, вторая ветвь) — проходит через круглое отверстие.
- Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis, третья ветвь) — выходит через овальное отверстие.
С какими острыми стоматологическими заболеваниями необходимо дифференцировать невралгию тройничного нерва?
Невралгию тройничного нерва необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
- Острый пульпит — характеризуется острой самопроизвольной приступообразной болью, усиливающейся ночью.
- Острый или обострившийся хронический периодонтит.
- Альвеолит — характеризуется острой постоянной болью.
- Верхнечелюстной синусит — сопровождается постоянной ноющей болью и заложенностью носа.
Чтобы запомнить ветви тройничного нерва, наиболее подверженные невралгии, используйте ассоциацию «нижней половины лица»: I ветвь (глазная) страдает крайне редко, основной мишенью становятся II (верхнечелюстная) и III (нижнечелюстная) ветви.
Вопросы с занятий и экзамена
КТ или МРТ головы и шеи назначаются для исключения вторичных структурных причин: опухолей головного мозга, артериовенозных мальформаций и очагов демиелинизации.
КТ или МРТ головы и шеи назначаются для исключения вторичных структурных причин: опухолей головного мозга, артериовенозных мальформаций и очагов демиелинизации.
Что такое болевой тик (tic doloreaux)?
Это рефлекторный мышечный спазм мимической и жевательной мускулатуры на пораженной стороне лица, возникающий на пике интенсивного болевого приступа.
Как отличить классическую невралгию от невралгии на фоне рассеянного склероза?
В пользу рассеянного склероза говорят молодой возраст пациента (до 40 лет), двустороннее вовлечение лица и отсутствие «светлых» промежутков (боль сохраняется даже вне пароксизма).
Что ещё разобрать по теме
- Особенности постгерпетической и посттравматической болевой невропатии.
- Клиническая картина невралгии языкоглоточного нерва.
- Синдром жжения полости рта: критерии диагностики.
- Атипичная (постоянная идиопатическая) лицевая боль.
- Постинсультная центральная невропатическая боль.
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Прозопалгия» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 29. Лицевая боль»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.