Клиническая картина радикулопатии на уровне LIV
Поражение корешка на уровне четвертого поясничного позвонка формирует специфический неврологический дефицит. Пациенты отмечают выраженные боли и парестезии, которые локализуются на передне-внутренней поверхности бедра, а иногда могут спускаться ниже, захватывая внутреннюю поверхность голени.
В неврологическом статусе выявляются следующие изменения:
- Область гипестезии (снижения чувствительности) строго соответствует зоне распространения болевых ощущений.
- Наблюдается полное выпадение коленного рефлекса.
- Формируется мышечная слабость, в первую очередь затрагивающая четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris).
Для подтверждения диагноза необходимо проведение КТ или МРТ поясничного отдела. Основная задача нейровизуализации — обнаружить грыжу межпозвоночного диска, а также исключить редкие, но опасные причины радикулопатии (примерно в 1% случаев компрессию могут вызывать опухоли спинного мозга или тел позвонков).
Осложнения: синдром конского хвоста и поясничный стеноз
Массивные грыжи дисков на уровнях $L_{IV}-L_V$ и $L_V-S_I$ могут привести к компрессии корешков конского хвоста (Cauda equina). Это редкое осложнение остеохондроза проявляется острыми болями одновременно в обеих ногах, онемением нижних конечностей и аногенитальной зоны (формируется так называемая «седловидная анестезия»). Критическим симптомом является нарушение функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала. Данное состояние требует экстренного нейрохирургического вмешательства.
Другим вариантом патологии является поясничный стеноз — патологическое сужение позвоночного канала, вызванное комбинацией грыж, спондилоартроза и гипертрофии связочного аппарата. Главным симптомом выступает неврогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота.
Отличия от сосудистой хромоты:
- Боль распространяется от ягодиц к стопам, сопровождается слабостью и нарушениями чувствительности.
- Симптоматика стихает в состоянии покоя.
- Пациент инстинктивно принимает анталгическую позу — сидя с наклоном туловища вперед (это положение увеличивает объем позвоночного канала и уменьшает давление на нервные структуры).
Спондилолистез как причина компрессии
Спондилолистез характеризуется смещением вышележащего позвонка кпереди по отношению к нижележащему. Наиболее типичные уровни поражения — это смещение $L_V$ относительно $S_I$ или $L_{IV}$ относительно $L_V$.
Факторы риска развития спондилолистеза:
- Возникновение микропереломов, снижающих прочность субхондральной кости.
- Выраженные дегенеративные изменения в суставах и связках позвоночника.
- Ожирение и слабость мышечного корсета туловища.
Заболевание проявляется стойкой болью в нижних отделах спины и ограничением подвижности. При пальпации врач может определить характерную «ступеньку» между остистыми отростками. У пациентов также формируется патологически выраженный поясничный лордоз. Диагноз подтверждается методами лучевой диагностики (рентгенография, КТ или МРТ), которые позволяют точно измерить степень смещения.
Подходы к лечению: консервативная терапия и операция
Лечение базируется на устранении основной причины. При острой неспецифической боли важно быстро вернуть человека к активности, избегая при этом постельного режима (он вреден и затягивает болезнь). Однако при дискогенной радикулопатии тактика меняется: рекомендуется кратковременный постельный режим для максимальной разгрузки позвоночника и строгое избегание болезненных поз.
Фармакотерапия включает:
- Купирование воспаления и боли с помощью НПВП (например, ацеклофенак 200 мг/сут, диклофенак 100–150 мг/сут или мелоксикам 7,5–15 мг/сут).
- Снятие мышечного спазма миорелаксантами (тизанидин 4–12 мг/сут, толперизон 300–450 мг/сут).
- При высокоинтенсивных болях возможно кратковременное применение слабого опиоида — трамадола.
Активно используются блокады: эпидуральное введение кортикостероидов и анестетиков в зону пораженных корешков или локальные инъекции местного анестетика (например, 0,5% новокаина) при поражении дугоотросчатых суставов.
Хирургическое удаление грыжи показано при:
- Компрессии корешков конского хвоста (абсолютное показание).
- Прогрессирующей мышечной слабости в конечности.
- Полной неэффективности адекватно подобранной консервативной терапии.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие спинномозговые корешки анатомически образуют конский хвост?
Конский хвост (cauda equina) анатомически образован совокупностью корешков спинномозговых нервов, отходящих от поясничных, крестцовых и копчикового сегментов спинного мозга. Эти корешки проходят в субарахноидальном пространстве; мягкая мозговая оболочка (pia mater) окутывает нервные корешки в этом пространстве. Нервные корешки ответвляются от конского хвоста в центральном канале на один сегмент выше точки своего выхода и затем выходят через межпозвонковое отверстие.
Каковы клинические симптомы радикулопатии на уровне корешка S1?
Клинические симптомы радикулопатии на уровне корешка S1 включают характерные болевые, чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения.
- Болевой синдром — боль иррадиирует из средней ягодичной области в задние или задненаружные отделы бедра и голени, пятку, наружный край стопы и IV–V пальцы.
- Чувствительность — возникает гипестезия в задненаружных отделах голени, на наружном крае стопы и подошве.
- Двигательная сфера — наблюдается слабость и гипотрофия большой ягодичной (m. gluteus maximus) и икроножной (m. gastrocnemius) мышц, а также слабость трехглавой мышцы голени (m. triceps surae) и малоберцовых мышц.
- Рефлексы — характерно снижение или полное отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.
Какие мышцы нижней конечности иннервируются спинномозговым корешком L5?
Спинномозговым корешком L5 иннервируется ряд мышц нижней конечности, обеспечивающих движения стопы и пальцев. К ним относятся:
- Длинный разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus) — индикаторная мышца для данного корешка.
- Короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis) — также является индикаторной мышцей.
- Перонеальная группа мышц — при поражении корешка L5 возникает их слабость и гипотрофия.
- Задняя большеберцовая мышца — иннервируется корешками L4–L5.
Кроме того, в иннервации совместно с другими корешками (L4–S2) участвуют длинный разгибатель пальцев, короткий разгибатель большого пальца, малоберцовые мышцы, трехглавая мышца голени, а также длинные сгибатели пальцев и большого пальца стопы.
Каковы степени тяжести спондилолистеза по классификации Мейердинга?
По классификации Мейердинга (Meyerding grading system) степень спондилолистеза определяют путем деления переднезаднего диаметра верхней площадки нижележащего позвонка на четверти. В зависимости от величины смещения верхнего позвонка выделяют четыре степени:
- I степень — смещение на 1/4 поверхности тела позвонка.
- II степень — смещение на 1/2 поверхности.
- III степень — смещение на 3/4 поверхности.
- IV степень — смещение на всю поверхность тела позвонка.
Каковы нейровизуализационные критерии стеноза позвоночного канала на поясничном уровне?
Нейровизуализационные критерии стеноза позвоночного канала на поясничном уровне базируются на данных КТ и МРТ.
По данным КТ центральный канал считается стенозированным при:
- площади поперечного сечения менее 100 мм²;
- переднезаднем диаметре менее 10 мм.
В другой методичке диагностическим критерием поясничного стеноза указано сужение переднезаднего размера позвоночного канала менее 10,5 мм.
Согласно классификации Benoist для поясничного отдела:
- легкий стеноз — 12–14 мм;
- умеренный стеноз — 10–12 мм;
- тяжелый стеноз — менее 10 мм.
МРТ-критерий значимого стеноза — отсутствие ликвора на уровне сужения.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли пациенту с острой болью в спине назначать строгий постельный режим?
При острой неспецифической боли постельный режим категорически не рекомендуется, так как он увеличивает длительность заболевания; важно поддерживать активность. Однако при специфической дискогенной радикулопатии кратковременный постельный режим допустим для разгрузки пораженного отдела.
Как отличить неврогенную перемежающуюся хромоту от сосудистой?
При неврогенной хромоте на фоне стеноза боль иррадиирует от ягодиц вниз до стоп, сопровождается чувствительными нарушениями и слабостью. Характерно облегчение боли в специфической анталгической позе — сидя с наклоном туловища вперед.
Что делать, если назначенное консервативное лечение не помогает в течение месяца?
Если болевой синдром не ослабевает за 1 месяц, необходимо провести повторное дообследование, включающее ОАК, ОАМ, а также КТ или МРТ позвоночника для исключения радикулопатии или иных специфических причин.
Каковы абсолютные показания к нейрохирургическому вмешательству при грыже диска?
Единственным абсолютным показанием является синдром компрессии корешков конского хвоста. К относительным показаниям, требующим операции, относят нарастающую слабость в ноге и отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения и риски эпидуральных блокад с применением кортикостероидов.
- Дифференциальная диагностика между опухолями спинного мозга и грыжами межпозвоночных дисков.
- Детальный разбор клинических проявлений радикулопатии на других уровнях (L5, S1).
- Механизмы действия и профиль безопасности различных групп миорелаксантов.
- Особенности лечебной физкультуры (ЛФК) в период ослабления болевого синдрома.
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Корешковый синдром» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 27. Боли в шее, спине и конечностях. Вертеброгенные неврологические нарушения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.