Оценка перфузии при нагрузке
Стресс-МРТ с оценкой перфузии (Stress Perfusion CMR) направлена на поиск территорий ишемии, которые соответствуют бассейнам кровоснабжения стенозированных коронарных артерий.
Анализ основывается на фиксации первого прохождения контрастного препарата по сравнению с состоянием покоя. Снижение наклона кривой накопления контраста указывает на патологию. В зонах гипоперфузии закономерно снижается резерв миокардиальной перфузии (MPR). Также возможна количественная оценка абсолютного кровотока, аналогичная ПЭТ-исследованиям.
Метод имеет существенные преимущества перед ОФЭКТ (SPECT). Высокое пространственное разрешение позволяет находить крошечные субэндокардиальные дефекты, которые другие методы пропускают. Кроме того, при МРТ отсутствуют артефакты от мягких тканей и ослабления сигнала, характерные для изотопных методов. Альтернативой может выступать КТ сердца (CCT), которая показывает анатомические бляшки, но ее главный недостаток — значительная лучевая нагрузка на пациента.
Оценка функции миокарда
Стресс-МРТ с оценкой функции (Stress Function CMR) является аналогом классической стресс-эхокардиографии, но проводится в магнитном поле. В качестве стресс-агента применяют добутамин — $\beta$-агонист, который повышает частоту сердечных сокращений и сократимость, тем самым увеличивая потребность миокарда в кислороде.
В норме в ответ на введение препарата сократимость стенок прогрессирующе растет. Если есть значимый стеноз, компенсаторного притока крови не хватает, и развивается ишемия. Это приводит к нарушениям локальной сократимости (Wall Motion Abnormalities, WMA).
Протокол добутаминовой пробы:
- Съемка ведется с помощью кино-МРТ (cine CMR) по короткой и длинной осям левого желудочка в покое, а затем на каждой ступени нагрузки (каждая длится по 3 минуты).
- Стартовая доза составляет 5 мкг/кг/мин.
- Дозу ступенчато повышают (10, 20 и до максимальных 40 мкг/кг/мин).
- Если на максимальной дозе целевая ЧСС не достигнута, дробно вводят внутривенно атропин (до 1–2 мг).
- Изображения на каждой ступени получают за время трех последовательных задержек дыхания.
Диагностическая ценность различных доз
Выбор дозы добутамина зависит от клинической задачи:
- Низкодозовая стресс-МРТ (до 20 мкг/кг/мин). Применяется у пациентов с недавним инфарктом или хронической ИБС. Цель — дифференциация дисфункционального, но жизнеспособного («оглушенного» / stunned) миокарда от необратимо погибшей ткани.
- Высокодозовая стресс-МРТ (до 40 мкг/кг/мин + атропин). Направлена на выявление обструктивной ИБС. Позитивным тестом считается развитие приступа стенокардии или фиксация новых (либо ухудшение старых) WMA.
Помимо визуальной оценки движения стенок, развиваются новые технологии, такие как SENC-CMR (оценка деформации миокарда — strain). Они позволяют фиксировать признаки ИБС на еще более низких ступенях нагрузки.
Безопасность и критерии прекращения пробы
Несмотря на использование высоких доз стимуляторов, в опытных руках исследование безопасно. Однако требуется строгий мониторинг АД и ЧСС, наличие реанимационного набора и команды, готовой быстро эвакуировать пациента из магнита.
Тест немедленно останавливают при:
- Достижении целевой ЧСС.
- Появлении новых или усугублении старых WMA.
- Возникновении боли в груди или тяжелых аритмий.
- Просьбе пациента.
- Критических изменениях давления: падении систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного, либо более чем на 40 мм рт. ст. от предыдущей ступени, а также при его скачке свыше 240/120 мм рт. ст.
Тканевая характеристика и отек миокарда
МРТ уникальна возможностью напрямую характеризовать ткань in vivo. Длительная ишемия приводит к накоплению свободной воды (отеку), что удлиняет времена релаксации T1 и T2. Отек заметен уже через 30 минут после начала ишемии.
На T2-взвешенных изображениях (с «темной» или «светлой» кровью) зона ишемии выглядит аномально яркой (гиперинтенсивной) на фоне серой здоровой мышцы. Однако у T2-изображений есть ограничения: субоптимальное качество, сложности в отделении миокарда от застоявшейся крови в полости желудочка и, главное, неспособность по одному лишь яркому сигналу отличить обратимо поврежденный миокард от необратимого некроза. Для финального заключения всегда требуется комплексный подход.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие основные показания и противопоказания к проведению стресс-МРТ сердца?
Основными показаниями к стресс-МРТ являются выявление значимой ишемической болезни сердца, оценка рецидива стенокардии после хирургического вмешательства, а также дифференциация жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда. К противопоказаниям относятся общие ограничения для магнитно-резонансной томографии:
- Ферромагнитные клипсы — являются абсолютным или относительным противопоказанием.
- Кардиостимуляторы — определенные модели несовместимы с магнитным полем.
- Металлические устройства — недавние имплантаты и другие конструкции из металла.
Также исследование может быть затруднено при клаустрофобии и тревожности пациента.
Каковы изменения МР-сигнала на T1 и T2-взвешенных изображениях при ишемии и отеке миокарда?
При ишемии миокарда из-за увеличения количества свободной воды удлиняются времена релаксации T1 и T2. На T2-взвешенных изображениях ишемизированный миокард выглядит аномально ярким (гиперинтенсивным) на фоне серого нормального миокарда. Отек миокарда визуализируется уже через 30 минут после начала ишемии. По яркому сигналу на T2-взвешенных изображениях невозможно отличить необратимо поврежденный миокард от обратимо поврежденного (жизнеспособного).
Какие осложнения могут возникнуть во время стресс-МРТ и какова тактика купирования побочных эффектов добутамина и атропина?
Во время стресс-МРТ могут возникнуть тяжелые аритмии, боль или приступ стенокардии, а также критические изменения артериального давления: падение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. ниже исходного уровня, падение более чем на 40 мм рт. ст. по сравнению с предыдущей ступенью или повышение АД свыше 240/120 мм рт. ст. Побочные эффекты добутамина включают тахикардию, желудочковые и наджелудочковые аритмии. Специфические осложнения атропина и медикаментозная тактика их купирования в источниках не описаны. При возникновении критериев прекращения пробу останавливают. Для обеспечения безопасности необходимы тщательный мониторинг ЧСС и АД, наличие реанимационного оборудования, обученной команды и возможность быстрой эвакуации пациента из магнита.
Правило «20-40-240» для остановки пробы по давлению: падение САД на 20 от покоя, падение на 40 от прошлой ступени, повышение свыше 240.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное преимущество МРТ перфузии перед ОФЭКТ?
МРТ имеет более высокое пространственное разрешение, что позволяет выявлять мелкие субэндокардиальные дефекты перфузии. Кроме того, МРТ не подвержена артефактам ослабления сигнала от мягких тканей.
Зачем в протоколе используется атропин?
Атропин добавляют на максимальной дозе добутамина (40 мкг/кг/мин), если частота сердечных сокращений пациента все еще не достигла расчетного целевого значения.
Можно ли по T2-взвешенным изображениям определить жизнеспособность миокарда?
Нет. Яркий сигнал на T2 показывает наличие отека миокарда, но не позволяет достоверно отличить обратимо поврежденную (жизнеспособную) ткань от необратимо погибшей.
Что ещё разобрать по теме
- Методики расчета резерва миокардиальной перфузии (MPR).
- Принципы T1- и T2-картирования в диагностике ишемии.
- Технология SENC-CMR и визуализация деформации (strain).
- Сравнение МРТ с двухэнергетической КТ при остром инфаркте.
- Позднее накопление гадолиния (LGE) для оценки рубцовых изменений.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Стресс-МРТ сердца» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.