Ишемический каскад и повреждение миокарда
При окклюзии коронарной артерии события развиваются в строгой последовательности, называемой ишемическим каскадом:
- Метаболические нарушения (падает уровень АТФ).
- Диастолическая дисфункция (нарушение расслабления).
- Систолическая дисфункция (нарушение сокращения).
- Региональные нарушения движения стенки.
- Изменения на ЭКГ.
- Появление ангинозной боли.
Судьба кардиомиоцитов зависит от длительности ишемии. До 20–30 минут изменения полностью обратимы. Если ишемия длится дольше, начинается необратимое повреждение — инфаркт миокарда. Некроз всегда стартует во внутренних слоях (субэндокард) и постепенно (в течение 3–6 часов) распространяется на всю толщу стенки к эпикарду.
Эволюция инфаркта и ремоделирование
Инфаркт запускает процесс ремоделирования сердца, который меняет форму и размер желудочка.
- Ранняя фаза: отек, кровоизлияния, воспаление. Стенка ослабевает, зона инфаркта расширяется. В этот период велик риск разрыва стенки или образования острой аневризмы.
- Заживление: мертвая ткань постепенно заменяется плотным фиброзным рубцом, богатым коллагеном. Стенка истончается.
Чтобы компенсировать потерю сокращающейся ткани и сохранить ударный объем, желудочек расширяется (дилатация). Со временем это может привести к ишемической кардиомиопатии и тяжелой сердечной недостаточности.
Состояния жизнеспособного миокарда
Не всякая дисфункция означает гибель клеток. В условиях ишемии миокард может находиться в особых состояниях:
- «Оглушенный» миокард (stunned myocardium): возникает после короткой ишемии (<15 минут). Клетки живы, инфаркта нет, но их функция восстанавливается с задержкой даже после нормализации кровотока.
- «Гибернирующий» миокард (hibernating myocardium): адаптация к длительной, но легкой ишемии. Клетки резко снижают энергопотребление и перестают сокращаться, чтобы выжить. Если восстановить кровоснабжение, функция со временем полностью вернется к норме.
Диагностика ИБС: ангиография и томография
Основным инвазивным методом остается традиционная коронароангиография (КАГ). Значимым считается сужение ствола левой коронарной артерии на $\ge$50% или любой крупной артерии на $\ge$70%.
Ограничения КАГ:
- Не видит бляшки, которые не сужают просвет, хотя именно их разрыв чаще всего вызывает инфаркт.
- Не дает информации о составе бляшки.
- Нормальная ангиограмма не исключает ИБС (например, при микрососудистой дисфункции, когда страдают мелкие сосуды).
Поэтому все чаще используют неинвазивные методы: КТ-коронарографию (CCT) с оценкой коронарного кальция и МРТ сердца (CMR). Лечить (стентировать) нужно только те сужения, которые реально вызывают ишемию, чтобы избежать необоснованных вмешательств («окуло-стенотического рефлекса»).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие МРТ-признаки указывают на наличие жизнеспособного миокарда?
Жизнеспособность миокарда по данным МРТ сердца оценивается по следующим параметрам:
- Сократительный резерв — дисфункциональный миокард сокращается или улучшает сократимость при стимуляции, например добутамином.
- Толщина стенки миокарда.
- Целостность клеточных мембран миоцитов.
- Метаболизм миокарда.
- Объем внеклеточного распределения (ECV).
При обратимо поврежденном миокарде ECV повышен, а при некрозе отмечаются наиболее высокие значения ECV. Нежизнеспособный миокард не демонстрирует функционального улучшения или показывает ухудшение движения стенки при стимуляции.
Как рассчитывается индекс коронарного кальция при КТ-исследовании?
Для количественной оценки коронарного кальция при КТ-исследовании чаще всего применяется индекс Агатстона (Agatston score). Реже для расчетов используются показатели объема или массы кальция. Оценка проводится при бесконтрастной компьютерной томографии сердца, после чего полученные значения сравниваются с референсными базами данных, стратифицированными по возрасту и полу пациента.
Какие неинвазивные методы лучевой диагностики применяются при ИБС?
Для диагностики ишемической болезни сердца применяется широкий спектр неинвазивных методов визуализации. К ним относятся:
- Компьютерная томография (Cardiac Computed Tomography) — КТ-коронарография и стресс-КТ перфузии.
- Магнитно-резонансная томография (Cardiovascular Magnetic Resonance) — стресс-МРТ перфузии и функции.
- Эхокардиография — стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой.
- Радионуклидная диагностика — сцинтиграфия миокарда, перфузионная ОФЭКТ (SPECT) и ПЭТ (PET) с функциональными пробами.
- Гибридные методы — ОФЭКТ/КТ (SPECT/CT) и ПЭТ/КТ (PET/CT).
Какие существуют типы атеросклеротических бляшек по данным КТ-коронарографии?
По данным КТ-коронарографии и оценки коронарного кальция выделяют:
- Кальцинированные бляшки — выявляются при бесконтрастной КТ с оценкой индекса коронарного кальция.
- Некальцинированные бляшки — могут быть пропущены при изолированной оценке коронарного кальция и выявляются при КТ-ангиографии.
По степени стенозирования описывают стенозирующие, минимально стенозирующие и нестенозирующие бляшки. Острый инфаркт миокарда в большинстве случаев вызывается разрывом нестенозирующих или минимально стенозирующих бляшек.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое «волновой фронт» при инфаркте миокарда?
Это закономерность распространения некроза. Гибель клеток всегда начинается в субэндокарде (внутреннем слое) и со временем движется наружу, к эпикарду.
Чем отличается гибернирующий миокард от рубца?
Гибернирующий миокард живой, но «спящий» из-за хронической нехватки кислорода; его функция восстановится после реваскуляризации. Рубец — это мертвая ткань (коллаген), которая сокращаться уже не будет.
Почему боль в груди — плохой ранний маркер ишемии?
Согласно ишемическому каскаду, ангинозная боль появляется в самом конце, после того как уже возникли метаболические нарушения, перестала сокращаться стенка и изменилась ЭКГ.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология микрососудистой дисфункции
- Оценка фракционного резерва кровотока (FFR)
- Морфологический состав свежего тромба под электронным микроскопом
- Протоколы КТ-коронарографии и Calcium Scoring
- Механизмы прекондиционирования миокарда
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ишемическая болезнь сердца» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.