Топографическая анатомия и протоки
Крупные слюнные железы представлены тремя парами. Каждая имеет свои анатомические особенности расположения и путей оттока секрета:
- Околоушная слюнная железа (glandula parotidea). Ее выводной проток пронизывает щечную мышцу. Отверстие протока располагается на слизистой оболочке щеки, образуя сосочек точно на уровне первого верхнего моляра.
- Поднижнечелюстная слюнная железа (glandula submandibularis). Анатомически огибает задний свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Ее выводной путь — вартонов проток — пролегает между подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами. Он открывается на дне полости рта, располагаясь позади нижних резцов по бокам от уздечки языка.
- Подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis). Локализуется в передней части дна полости рта, располагаясь над m. mylohyoideus. Секрет выводится либо через один крупный бартолинов проток, либо через множество мелких протоков прямо на дно полости рта. Иногда они впадают в конечную часть протока поднижнечелюстной железы.
Опухоли слюнных желез
Первичные опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные (аденокистозная, ацинозноклеточная, мукоэпидермоидная карциномы, аденокарцинома и лимфома). Вероятность злокачественности зависит от локализации:
- В околоушной железе преобладают доброкачественные процессы. Типичные представители: плеоморфная аденома и опухоль Уортина (часто двусторонняя, мультифокальная, с кистозной структурой, характерна для курящих пациентов).
- В поднижнечелюстной железе соотношение доброкачественных и злокачественных новообразований составляет примерно 50 на 50.
- В подъязычной железе подавляющее большинство выявляемых поражений носят злокачественный характер.
Особым состоянием является «ныряющая» ранула — вторичное объемное образование. Это мукоцеле подъязычной железы, которое подобно грыже выходит через врожденный дефект или край m. mylohyoideus в поднижнечелюстную область. На УЗИ оно визуализируется как киста, хвост которой тянется к подъязычному пространству.
Алгоритм лучевой диагностики
Ультразвуковое исследование (УЗИ) выступает методом первой линии. Поскольку по эхо-картине сложно отличить рак от доброкачественной аденомы, УЗИ обязательно дополняют трепан-биопсией или тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ).
При проведении УЗИ врач обязан ответить на несколько ключевых вопросов:
- Локализация и глубина: исходит ли образование из самой железы или прилежит к ней? Находится оно в поверхностной или глубокой доле? Это критически важно для околоушной железы, чтобы хирург мог оценить риск ятрогенного повреждения лицевого нерва.
- Характер и количество: солидное или кистозное? Одиночное или множественное? Множественные билатеральные поражения могут указывать на опухоль Уортина (у пожилых мужчин-курильщиков) или хроническое воспаление.
- Лимфоузлы: присутствует ли сопутствующая лимфаденопатия?
Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется как дополнение к УЗИ. Она незаменима для оценки местного распространения подтвержденного рака, глубокой доли околоушной железы и выявления периневральной инфильтрации (в том числе вдоль лицевого нерва).
Сиаладенит: воспалительные поражения
Сиаладенит возникает спонтанно (вирусная или бактериальная инфекция) либо вторично из-за закупорки протока.
- Острый сиаладенит. На УЗИ пораженная железа выглядит диффузно увеличенной, гипоэхогенной, с тотальным усилением кровотока (васкуляризации). Опасным осложнением является формирование внутрижелезистых абсцессов — они смотрятся как аваскулярные гипоэхогенные зоны.
- Очаговый склерозирующий сиаладенит (опухоль Кюттнера). Формирует очаговые гипоэхогенные зоны географической формы. Из-за схожести с истинными опухолями всегда требует биопсии.
- Болезнь Шегрена. Аутоиммунное поражение, сопровождающееся сухостью во рту и глазах. На УЗИ железа сморщена и содержит множество гипоэхогенных очагов (лимфоцитарная инфильтрация). Состояние требует контроля из-за высокого риска развития MALT-лимфомы.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие ветви образуют сплетение лицевого нерва (большую гусиную лапку) внутри околоушной слюнной железы?
Сплетение лицевого нерва внутри околоушной слюнной железы образуют верхняя и нижняя ветви, которые разделяются на пять конечных ветвей. Лицевой нерв входит в толщу железы и делится на верхнюю (pars temporofacialis) и нижнюю (pars cervicofacialis) ветви, формируя «гусиную лапку» (pes anserinus).
Конечные ветви околоушного сплетения (plexus parotideus):
- Височные ветви (rr. temporales) — иннервируют надчерепную мышцу.
- Скуловые ветви (rr. zygomatici) — направляются к наружному углу глаза.
- Щечные ветви (rr. buccales) — идут к середине расстояния между крылом носа и углом рта.
- Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) — проходит по нижнему краю нижней челюсти.
- Шейная ветвь (r. colli) — спускается вертикально вниз на шею.
Какие кровеносные сосуды обеспечивают артериальное кровоснабжение и венозный отток поднижнечелюстной слюнной железы?
Артериальное кровоснабжение поднижнечелюстной слюнной железы обеспечивается ветвями лицевой, язычной и подбородочной артерий, а венозный отток происходит в лицевую вену.
Кровеносные сосуды железы:
- Железистые ветви лицевой артерии (rr. glandulares a. facialis) — основной источник кровоснабжения.
- Язычная артерия (a. lingualis) — участвует в артериальном притоке.
- Подбородочная артерия (a. mentalis) — дополнительный источник артериальной крови.
- Лицевая вена (v. facialis) — осуществляет отток венозной крови от органа.
Какие виды биопсии применяются для верификации опухолей слюнных желез и в чем заключаются их диагностические и технические отличия?
Для верификации опухолей слюнных желез применяются тонкоигольная аспирационная биопсия и трепан-биопсия. Данные манипуляции проводятся совместно с ультразвуковым исследованием, которое является методом первой линии визуализации.
Виды применяемой биопсии:
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ / FNAC)
- Трепан-биопсия (core biopsy)
Оба метода используются для точной патоморфологической верификации образований, так как по УЗИ трудно дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы. Информация о технических и диагностических отличиях данных методов в источниках отсутствует.
Чем меньше слюнная железа, тем выше риск злокачественности: околоушная (самая большая) — редко, поднижнечелюстная — 50/50, подъязычная (самая маленькая) — чаще всего рак.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли по УЗИ точно сказать, что опухоль слюнной железы доброкачественная?
Нет, ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных новообразований часто перекрываются. Для окончательной верификации диагноза всегда необходимо проведение биопсии (ТАБ или трепан-биопсии).
Почему при опухолях околоушной железы хирургу важно знать о вовлечении глубокой доли?
Через околоушную железу проходит лицевой нерв, который топографически разделяет ее на поверхностную и глубокую доли. Опухоль в глубокой доле значительно повышает риск случайного (ятрогенного) повреждения нерва во время операции.
Что такое опухоль Кюттнера?
Это не истинное новообразование, а очаговый склерозирующий сиаладенит. На УЗИ он может имитировать злокачественную опухоль, поэтому для исключения рака обязательно проводится патоморфологическая верификация.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия и оценка лицевого нерва в канале височной кости
- Специфика плеоморфной аденомы слюнной железы
- Гистологические типы карцином слюнных желез
- Техника проведения трепан-биопсии и ТАБ
- Развитие MALT-лимфомы на фоне болезни Шегрена
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Слюнные железы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.