Стандартные проекции и укладка
Для полноценной оценки состояния молочной железы используются две основные проекции:
- Медиолатеральная косая проекция (mediolateral oblique, MLO). Это единственная проекция, позволяющая визуализировать всю ткань железы на одном снимке. При правильной укладке сосок выведен в профиль (nipple in profile), видна субмаммарная складка (inframammary angle), а большая грудная мышца (pectoralis major) пересекает задний край под углом 25–30 градусов и доходит до уровня соска.
- Краниокаудальная проекция (craniocaudal, CC). Рентгеновский луч направлен сверху вниз. Железа оттягивается вперед и вверх, компрессия подается сверху. На снимке отображается медиальная и большая часть латеральной ткани (кроме подмышечного хвоста). Грудная мышца видна примерно у 30% женщин.
Дополнительные проекции
Если стандартных снимков недостаточно, применяются дополнительные методики для решения конкретных задач:
- Ротация CC-проекции. Помогает лучше рассмотреть медиальные или латеральные отделы.
- Истинная боковая проекция (true lateral view). Аппарат поворачивают на 90 градусов (медиолатеральное или латеро-медиальное направление луча). Помогает отличить наложение тканей от истинного образования и используется для проволочной локализации (wire localisation).
- Локальная компрессия (paddle views). Прицельное сдавление участка специальной лопаткой для дифференциации наложения структур от реальных опухолей и оценки контуров образования.
- Снимки с увеличением (magnification views). Применяются в основном для оценки микрокальцинатов (microcalcifications). Типичный признак доброкачественных кальцинатов в боковой проекции — симптом «чайных чашек» (teacups).
Роль компрессии и наличие имплантатов
Компрессия молочной железы (breast compression) — обязательное условие качественного снимка. Она снижает динамическую и геометрическую нерезкость, уменьшает дозу облучения (за счет уменьшения толщины тканей) и улучшает контрастность, подавляя рассеянное излучение. Кроме того, сдавление помогает разделить накладывающиеся структуры и точнее оценить плотность образований (кисты сжимаются легче, чем плотные карциномы).
У пациенток с силиконовыми (silicon) или солевыми (saline) имплантатами стандартная маммография затруднена, так как они рентгеноконтрастны (radio-opaque) и перекрывают ткань железы. В таких случаях используют технику Эклунда (Eklund technique): имплантат смещают кзади за компрессионную пластину, чтобы максимально захватить железистую ткань. Случаев разрыва имплантата (implant rupture) из-за маммографии не зарегистрировано.
Цифровой томосинтез (DBT)
Стандартная 2D-маммография имеет ограничения: суперпозиция тканей может скрывать опухоль или, наоборот, создавать видимость патологии, особенно при высокой плотности желез.
Цифровой томосинтез молочной железы (digital breast tomosynthesis) решает эту проблему путем создания тонких послойных срезов из множества низкодозовых снимков, сделанных под разными углами. Срезы просматриваются как видео (movie clip), что исключает влияние выше- и нижележащих тканей.
Томосинтез заменяет прицельные снимки с компрессией при дообследовании и активно внедряется в скрининг, так как повышает выявляемость рака и снижает частоту необоснованных повторных вызовов (recall rate).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие типы рентгенологической плотности молочной железы выделяют по классификации BI-RADS?
Выделяют четыре типа маммографической плотности, обозначаемые буквами от A до D по классификации ACR.
- Типы C и D — высокая маммографическая плотность.
Высокая плотность является фактором высокого риска рака молочной железы, снижает чувствительность маммографии и требует дополнительного обследования: УЗИ молочных желез, МРТ с контрастированием или томосинтеза.
Какие рентгенологические характеристики микрокальцинатов указывают на их злокачественный характер?
Злокачественные микрокальцинаты имеют ряд специфических рентгенологических характеристик.
- Распределение — сгруппированы в кластеры (clustered), имеют протоковое (ductal), линейное (linear) или сегментарное (segmental distribution) распределение.
- Морфология — различаются по размеру и форме, являясь плеоморфными (pleomorphic).
- Форма — при карциноме in situ высокой степени злокачественности они классически палочковидные (rod-shaped) и ветвящиеся (branched).
Такие обызвествления также известны как слепочные (casting) или комедо-микрокальцинаты (comedo microcalcifications).
На какие сутки менструального цикла оптимально проводить плановую скрининговую маммографию?
Точные сутки менструального цикла для плановой скрининговой маммографии в источниках не указаны.
Какие прямые и косвенные рентгенологические признаки характерны для рака молочной железы на маммограмме?
В источниках не используется разделение признаков рака молочной железы на прямые и косвенные, однако описаны следующие характерные рентгенологические проявления на маммограмме:
- Образования — нечетко очерченное образование (ill-defined mass), участок асимметрично плотной ткани, лучистые или спикулообразные образования (spiculated masses), а также новые или увеличивающиеся многодольковые образования (multi-lobulated masses).
- Структурные изменения — нарушение архитектоники (architectural distortions) и аномальный трабекулярный рисунок.
- Кальцинаты — наличие злокачественных микрокальцинатов (microcalcifications).
- Кожные изменения — утолщение кожи и трабекул (при воспалительном раке).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему обязательно делать две проекции?
Патология, отчетливо видимая в одной проекции (например, MLO), может быть совершенно незаметна в другой (например, CC) из-за наложения тканей или расположения образования в слепых зонах.
Как оценивают правильность выполнения MLO?
Критериями служат четкая визуализация субмаммарной складки, сосок в профиль и правильное отображение большой грудной мышцы (пересекает снимок под нужным углом и доходит до уровня соска).
Опасна ли доза облучения при маммографии?
Средняя доза составляет около 3 мГр, что равно примерно двум месяцам естественного фона. Соотношение спасенных жизней к потенциальному риску индуцирования рака составляет 300:1.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгеновские спектры и материалы анода (молибден, вольфрам)
- Физика формирования контраста при маммографии
- Особенности выявления микрокальцинатов
- Сравнение итеративной реконструкции и метода обратных проекций при томосинтезе
- Проспективные исследования эффективности DBT в скрининге (STORM, Oslo, Malmo)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Маммография» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.