Рентгенологическая картина поражения скелета
Аномалии на рентгенограммах выявляются почти у 40% пациентов на момент постановки диагноза. Костная ткань может поражаться как очагово, так и диффузно:
- Проникающая деструкция: Паттерн, напоминающий картину при саркоме Юинга. Кортикальный слой эрозируется со стороны эндоста и может полностью разрушиться. Такой проникающий (permeative) характер изменений встречается у 18% детей с лейкозом.
- Остеолитические очаги: Выглядят как «изъеденность молью» (moth-eaten). Чаще всего располагаются в метафизах длинных трубчатых костей (у 10–40% пациентов), сопровождаются формированием метафизарных полос просветления и предрасполагают к патологическим переломам.
- Периостальная реакция: Выявляется в 2–50% случаев. Может быть как изолированной, так и сопутствовать деструкции кортикального слоя. Возникает из-за субпериостальных кровоизлияний или прямого разрастания лейкозных депозитов.
- Остеосклероз: Изолированные склеротические изменения в метафизах встречаются редко (около 6% случаев) и могут возникать спонтанно или на фоне терапии. Смешанные литическо-склеротические очаги определяются примерно у 18% детей.
- Неспецифическая кортикальная деструкция: Часто затрагивает медиальную поверхность проксимального отдела плечевой, большеберцовой или бедренной кости.
Примечание: У взрослых пациентов скелетные поражения при лейкозе встречаются значительно реже, поэтому всегда требуется тщательная дифференциальная диагностика с костными метастазами или первичными саркомами.
Миелоидная саркома (хлорома)
Специфическим очаговым процессом при лейкозе является миелоидная саркома (myeloid sarcoma). Это опухолевое образование, состоящее из плотного скопления лейкозных клеток.
- Чаще всего возникает на фоне острого миелоидного лейкоза (AML).
- У детей излюбленными локализациями являются череп, позвоночник, грудина и ребра.
- На рентгенограммах визуализируется как деструкция кости с формированием выраженного мягкотканного компонента (например, разрушение локтевой кости с вовлечением мышц предплечья).
- На МРТ это экстраоссальное образование изоинтенсивно на Т1-ВИ, гиперинтенсивно по отношению к мышцам на PDW/Т2-ВИ и активно накапливает контрастный препарат.
МРТ в оценке костного мозга
Магнитно-резонансная томография является ключевым и наиболее чувствительным инструментом для визуализации костного мозга.
- Базовая семиотика: Из-за инфильтрации костного мозга лейкозными клетками происходит диффузное снижение интенсивности сигнала (ИС) на Т1-взвешенных изображениях (T1-WI). На последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR) или на Т2-ВИ выявляется соответствующее повышение сигнала. Очаговая (patchy) инфильтрация встречается реже.
- Контрастирование: После введения парамагнетика отмечается равномерное и слабое накопление контраста пораженным костным мозгом.
- Динамика и ответ на лечение: При прогрессировании заболевания сигнал меняется от нормального к узловому, а затем к диффузно низкому на фоне увеличения площади поражения. В стадии ремиссии интенсивность сигнала нормализуется. Рецидив может проявляться в виде четко очерченных узлов в костном мозге или как экстрамедуллярные очаги в мышцах.
- Осложнения терапии: МРТ отлично визуализирует остеонекроз (возникает в 6.5–15% случаев) и некроз костного мозга (результат микрососудистой окклюзии). Последний выглядит как «географическая» зона с неконтрастируемым центром и накапливающей парамагнетик периферией.
МРТ крайне полезна при очаговых поражениях — её можно использовать для навигации при биопсии. Метод способен выявить патологию даже тогда, когда слепая биопсия подвздошной кости дает ложноотрицательный результат.
Роль ПЭТ/КТ
ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой (FDG) демонстрирует участки очагового или диффузного гиперметаболизма. Однако метод считается неспецифичным для лейкоза. Аномально высокая активность радиофармпрепарата часто связана с недавно перенесенной химиотерапией или стимуляцией костного мозга гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (GCSF), что существенно затрудняет интерпретацию сканов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику костных изменений при лейкозе?
Дифференциальную диагностику костных изменений при лейкозе следует проводить с саркомой Юинга, метастазами и первичными злокачественными новообразованиями костей.
- Саркома Юинга (Ewing sarcoma) — обширное поражение при лейкозе может приводить к диффузной проникающей деструкции кости, сходной с картиной при саркоме Юинга.
- Метастазы и первичные злокачественные новообразования костей — особенно важны при дифференциальной диагностике скелетных поражений у взрослых пациентов.
- При патологических переломах позвонков у детей необходимо также исключать гиперкортицизм.
Какие виды некроза костной ткани встречаются при лейкозе и каковы их специфические МРТ-признаки?
При лейкозе встречаются остеонекроз и некроз костного мозга, которые выявляются на МРТ как осложнения лечения.
- Остеонекроз (osteonecrosis) — на МРТ (в режиме STIR) может визуализироваться поражение суставных головок (например, плечевой кости) с субхондральным переломом.
- Некроз костного мозга (bone marrow necrosis) — возникает из-за микрососудистой окклюзии и проявляется как «географическая» зона с периферическим накоплением контраста и неконтрастируемым центром. Также может визуализироваться инфаркт костного мозга.
Какие костные осложнения, помимо некроза, могут визуализироваться у детей на фоне длительной химиотерапии лейкоза?
Помимо некроза, при лейкозе могут визуализироваться склеротические изменения костной ткани и смешанные литическо-склеротические очаги.
- Остеосклероз — склеротические изменения в метафизах длинных костей; они могут возникать спонтанно или быть следствием терапии и встречаются примерно в 6% случаев.
- Смешанные литическо-склеротические очаги выявляются примерно у 18% детей.
- После химиотерапии на ПЭТ/КТ может сохраняться неспецифичная аномальная активность в виде очагового или диффузного повышенного накопления радиофармпрепарата.
Для запоминания рентгенологической картины деструкции при лейкозе можно использовать правило «ПОП»: Проникающая деструкция (как при саркоме Юинга), Очаги в виде «изъеденности молью», Периостальная реакция.
Вопросы с занятий и экзамена
Как выглядит костный мозг на МРТ при лейкозе?
Наблюдается диффузное снижение интенсивности сигнала на Т1-ВИ и его повышение на STIR или Т2-ВИ с подавлением жира. При контрастировании отмечается слабое равномерное накопление препарата.
Что такое миелоидная саркома?
Это растущая опухоль из скопления лейкозных клеток, которая чаще всего встречается при остром миелоидном лейкозе и обычно поражает череп, позвоночник, ребра или грудину.
Помогает ли ПЭТ/КТ установить диагноз лейкоза?
ПЭТ/КТ показывает очаговое или диффузное накопление препарата, но метод неспецифичен, так как схожую картину может давать реактивный костный мозг после химиотерапии или применения GCSF.
Как на МРТ отличить ремиссию от рецидива лейкоза?
При ремиссии интенсивность сигнала костного мозга возвращается к норме. При рецидиве в костном мозге вновь появляются патологические очаги, часто в виде четко очерченных узлов.
Что ещё разобрать по теме
- Лимфомы: общие принципы классификации и лучевая дифференциальная диагностика
- Болезнь Ходжкина: признаки первичного и вторичного поражения костей
- Симптом «эбенового позвонка» при гематологических новообразованиях
- Сравнение диагностической ценности МРТ всего тела (Whole body MRI c DWI) и ПЭТ/КТ
- Первичная лимфома кости (PBL) и формирование костного секвестра
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лейкоз» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.