Этиология и патогенез
Развитие инфаркта паренхимы может происходить по нескольким сценариям, в зависимости от того, какой сосудистый бассейн поражен или какое системное заболевание выступает триггером.
Артериальные инфаркты (Splenic Arterial Infarcts) чаще всего становятся следствием артериальной эмболии (arterial emboli). Среди других причин выделяют наличие атеромы (atheroma), развитие острого панкреатита, различные коагулопатии, а также ятрогенные вмешательства, например, состояние после эмболизации печеночной артерии. Если причиной выступают септические эмболы, патогенез осложняется локальным инфекционным процессом.
Венозные инфаркты (Splenic Venous Infarcts) обычно возникают на фоне окклюзии селезеночной вены или портальной венозной гипертензии. Также к их развитию могут приводить специфические гранулематозные инфекции, такие как туберкулез или гистоплазмоз.
Кроме того, ишемические изменения типичны для состояний, сопровождающихся:
- Массивной секвестрацией эритроцитов (классический пример — серповидноклеточная анемия).
- Болезнями накопления (storage disorders).
- Инфильтративным поражением паренхимы (например, при лейкозах).
Морфология артериальных и венозных поражений
Для артериального инфаркта наиболее характерна классическая морфологическая картина: на периферии органа визуализируются четко очерченные клиновидные очаги (wedge-shaped lesions). Поражение часто бывает мультифокальным. Например, крупный инфаркт может локализоваться в верхнем полюсе селезенки, тогда как более мелкие очаги — в нижнем. Если инфаркт имеет септическое происхождение, то наряду с клиновидными зонами в паренхиме выявляются множественные мелкие гиподенсные очаги — микроабсцессы.
В основе венозного инфаркта при портальной гипертензии часто лежат мелкие очаговые кровоизлияния. Со временем они организуются и превращаются в так называемые тельца Ганди-Гамна (Gandy-Gamna bodies). Из-за скопления гемосидерина они имеют весьма специфическую лучевую картину:
- На УЗИ определяются как множественные очаги с повышенной эхогенностью.
- На КТ они часто визуализируются плохо и становятся заметны только при выраженной гиподенсности или в случае кальцификации.
- На МРТ они лучше всего видны на Т1-ВИ и Т2-ВИ как участки низкого сигнала. В последовательностях градиентного эха (gradient-echo) с химическим сдвигом на изображениях в фазе (in-phase) они демонстрируют выраженный эффект «цветения» или визуального увеличения (blooming effect). Это связано со значительным эффектом магнитной восприимчивости (susceptibility effect) из-за более длинного времени эхо по сравнению с изображениями в противофазе.
Стадии инфаркта: УЗИ и КТ
Лучевая картина инфаркта селезенки зависит от давности процесса. Выделяют несколько стадий:
- Сверхострая стадия (1-й день): Границы поражения еще не сформированы. На УЗИ видны зоны пониженной эхогенности с нечеткими контурами. На бесконтрастной КТ определяются нечеткие участки пониженной плотности. Если инфаркт геморрагический, КТ-паттерн будет гетерогенным за счет наличия очагов высокой плотности (свежая кровь).
- Острая (2–4 дня) и подострая (4–8 дней) стадии: Очаг приобретает типичную клиновидную форму с четкими границами. На УЗИ он выглядит гипоэхогенным, но не имеет кистозной структуры. На КТ с внутривенным контрастированием определяется зона низкой плотности, которая не накапливает контрастный препарат.
- Стадия разрешения (2–4 недели): Зоны некроза начинают уменьшаться в размерах. Плотность паренхимы на нативной и контрастной КТ может постепенно возвращаться к нормальным значениям.
- Отдаленные последствия: Очаг может полностью исчезнуть. В других случаях формируется остаточная деформация контура селезенки, зона поражения подвергается кальцификации или трансформируется в приобретенную псевдокисту (лишенную эпителиальной выстилки).
Осложнения
Несмотря на то что многие инфаркты могут разрешаться консервативно, они несут риск жизнеугрожающих состояний. К основным осложнениям относятся:
- Инфицирование: В зоне ишемии может развиться вторичная инфекция с формированием постинфарктного абсцесса селезенки. На КТ он будет выглядеть как крупный очаг пониженной плотности.
- Разрыв селезенки: При обширных некрозах капсула органа может не выдержать, что приведет к гемоперитонеуму и потребует экстренной хирургической помощи (спленэктомии).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какова клиническая картина и основные симптомы инфаркта селезенки?
Клиническая картина инфаркта селезенки характеризуется болевым синдромом и признаками воспаления, однако мелкие очаги нередко протекают малосимптомно или бессимптомно. Основные симптомы включают:
- Острая боль — локализуется в левом подреберье, часто с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку (симптом Кера), усиливается при вдохе и движении.
- Диспепсические расстройства — тошнота, рвота, вздутие живота.
- Лихорадка — субфебрильная или фебрильная температура тела как реакция на некроз.
- Физикальные данные — болезненность при пальпации, напряжение мышц живота, шум трения о плевру или брюшину слева, возможна спленомегалия.
Какие лабораторные изменения характерны для инфаркта селезенки?
Лабораторные изменения при инфаркте селезенки отражают процессы тканевого некроза и системного воспаления. Характерны следующие отклонения:
- Лейкоцитоз — возникает как реакция на некроз ткани.
- Повышение ЛДГ — маркер тканевого некроза (в селезенке присутствует изофермент ЛДГ-3).
- Маркеры воспаления — при массивном поражении наблюдаются реактивные изменения острой фазы воспаления.
Дополнительно могут выявляться изменения, связанные с основным заболеванием, вызвавшим инфаркт (например, специфическая морфология эритроцитов при серповидноклеточной анемии или маркеры миелопролиферативных заболеваний).
Как дифференцировать инфаркт селезенки от абсцесса и опухоли на КТ?
Дифференциальная диагностика на КТ с контрастированием базируется на оценке формы, плотности и характера накопления контраста.
| Признак | Инфаркт селезенки | Абсцесс селезенки | Опухоль (лимфома) |
|---|---|---|---|
| Форма и контуры | Периферические, четко очерченные клиновидные очаги (wedge-shaped lesions) | Крупный или множественные мелкие очаги пониженной плотности | Очаговые отложения; визуализируются при диаметре более 1 см |
| Плотность | Низкая плотность | Пониженная плотность | Пониженная плотность |
| Контрастирование | Отсутствие накопления контрастного препарата (no enhancement) | В источниках не детализировано | В источниках не детализировано |
Дополнительно инфаркт может осложняться формированием постинфарктного абсцесса, который визуализируется как крупный очаг пониженной плотности.
Какова тактика лечения неосложненного инфаркта селезенки?
При неосложненном инфаркте селезенки тактикой выбора является консервативное ведение. Основные направления терапии включают:
- Симптоматическое лечение — адекватное обезболивание.
- Динамическое наблюдение — регулярный УЗИ- или КТ-контроль за состоянием очага.
- Этиотропная терапия — лечение основного заболевания, послужившего причиной тромбоэмболии.
- Антикоагулянтная терапия — назначается при подтвержденном кардиоэмболическом или тромбофилическом генезе.
Спленэктомия применяется при осложнениях, включая разрыв с кровотечением и абсцедирование, а также при неясном диагнозе или рецидивирующих инфарктах с выраженной клиникой.
Отличия на МРТ: Артериальный инфаркт — это КЛИН (клиновидный очаг, высокий сигнал на Т2-ВИ). Венозный — это ЦВЕТЕНИЕ (отложение гемосидерина в тельцах Ганди-Гамна дает эффект «цветения/размывания» из-за магнитной восприимчивости).
Вопросы с занятий и экзамена
Как выглядит типичный артериальный инфаркт на КТ с контрастом?
В острой и подострой стадии он визуализируется как периферический, четко отграниченный клиновидный очаг низкой плотности, который не накапливает контрастный препарат.
Что указывает на септический характер артериальной эмболии?
При септической эмболии, помимо классических клиновидных зон некроза, в паренхиме селезенки визуализируются множественные мелкие гиподенсные очаги — микроабсцессы.
Что такое тельца Ганди-Гамна и при какой патологии они возникают?
Это множественные мелкие организовавшиеся кровоизлияния в паренхиме, которые возникают на фоне портальной венозной гипертензии и венозных инфарктов. Они содержат гемосидерин.
Какой метод лучше всего выявляет тельца Ганди-Гамна?
МРТ с использованием последовательностей градиентного эха (изображения в фазе), где они дают очаги низкого сигнала с эффектом «цветения» за счет магнитной восприимчивости железа.
Что ещё разобрать по теме
- Абсцессы селезенки (бактериальные, грибковые и туберкулезные)
- Травмы селезенки и оценка гемоперитонеума (FAST-протокол)
- Кистозные поражения: истинные врожденные кисты и приобретенные псевдокисты
- Доброкачественные и злокачественные новообразования селезенки
- Синдром полисплении и его связь с пороками развития (синдром Картагенера)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Инфаркт селезенки» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.