Базовая лучевая картина
На классических рентгенограммах центральная хондросаркома проявляется как литический очаг (lytic lesion). При низкой степени злокачественности (low-grade) границы образования обычно остаются четкими, тогда как при нарастании агрессивности (higher-grade) контуры теряют четкость, присоединяется деструкция кортикального слоя и выход опухоли в мягкие ткани (soft-tissue extension).
Из-за медленного роста опухоли в кости происходят реактивные изменения. Параллельно с эндостальным эрозированием (фестончатостью) идет периостальное костеобразование, что в итоге приводит к характерному вздутию кости с кортикальным слоем разной толщины.
Типичная хондроидная кальцификация встречается в 75% случаев и на рентгенограммах описывается в виде паттернов:
- Точечная (punctate);
- Крапчатая (stippled);
- Кольцевидная и дугообразная (ring-and-arc);
- В виде «попкорна» (popcorn).
Для поиска скрытого обызвествленного матрикса, который не виден на обычном рентгене, применяют компьютерную томографию (КТ).
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Хрящевая ткань содержит много воды, поэтому на влагочувствительных последовательностях хондросаркома дает выраженный гиперинтенсивный сигнал с дольчатой (мультилобулярной) структурой. Островки кальцификации при этом выглядят как участки с низким сигналом на всех импульсных последовательностях.
Опухоли этой группы обычно скудно кровоснабжаются, поэтому при введении контрастного препарата (гадолиния) накопление ограничено и идет преимущественно по периферии или вдоль внутренних септ.
Важный МРТ-признак: если рядом с типичной светлой дольчатой хрящевой тканью на Т2-ВИ появляется проникающий литический участок с низким или промежуточным сигналом, это указывает на дедифференцировку опухоли. Подобный процесс трансформации в более агрессивную саркому наблюдается в трети случаев. Именно такие зоны с измененным МРТ-сигналом служат главной мишенью для прицельной биопсии.
Дифференциальная диагностика с энхондромой
Отличить хондросаркому 1 степени (атипичную хрящевую опухоль) от доброкачественной энхондромы — сложная задача. Большинство сложных методов визуализации здесь ограничены:
- Сцинтиграфия: ненадежна, так как до 30% обычных энхондром накапливают препарат из-за процессов оссификации.
- МРТ (включая диффузионно-взвешенную): не дает четких критериев для разграничения доброкачественных и пограничных/злокачественных процессов.
- ПЭТ с 18F-ФДГ: рутинно не рекомендуется, хотя низкие значения SUVmax говорят в пользу доброкачественности.
Главными критериями остаются анатомические характеристики:
- Размер: хондросаркомы в среднем крупнее (около 8 см против 5 см у энхондром).
- Глубина эрозирования: поражение, затрагивающее более 2/3 толщины кортикального слоя, выявляется у 67% хондросарком и лишь у 11% энхондром.
Вторичные и редкие формы
Вторичная периферическая хондросаркома возникает на фоне малигнизации остеохондромы (экзостоза). Заподозрить неладное следует при возобновлении роста экзостоза и появлении болей у пациента с закрытыми зонами роста. Лучевой маркер злокачественности — толщина хрящевой шапочки (cartilage cap) более 2 см. Измерять ее нужно строго перпендикулярно к кости, иначе результат будет завышен. Ошибку в диагностике может вызвать воспаленная синовиальная сумка над экзостозом, которая на Т2-ВИ также дает светлый сигнал, имитируя толстый хрящ.
Светлоклеточная хондросаркома (около 2% случаев) поражает преимущественно субхондральные отделы (головки бедра и плеча) у мужчин 30–50 лет. На рентгене выглядит как четко очерченный литический дефект без типичной кальцификации, поэтому её часто путают с хондробластомой. Однако на МРТ у светлоклеточной хондросаркомы отсутствует выраженный отек костного мозга.
Мезенхимальная хондросаркома встречается у более молодых пациентов и часто поражает челюсти, позвонки и ребра. Отличается высокой агрессивностью, склонностью к ранним местным рецидивам и поздним метастазам (иногда спустя более 20 лет), что требует пожизненного лучевого мониторинга.
Для запоминания видов хондроидной кальцификации представьте вечер в кинотеатре: вокруг «попкорн» (popcorn), на полу точечные (punctate) и крапчатые (stippled) следы, а на экране логотип из колец и дуг (ring-and-arc).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему опухоль может выглядеть на рентгенограммах как вздутие кости?
Это результат длительного и относительно медленного роста: пока опухоль изнутри разрушает кортикальный слой (эндостальная резорбция), надкостница снаружи успевает формировать новую кость, что приводит к видимой экспансии.
Поражаются ли хондросаркомой кисти и стопы?
Да, но это происходит крайне редко. Мелкие трубчатые кости кистей и стоп — это типичная локализация для доброкачественных энхондром.
Как отличить поверхностную хондросаркому от периферической?
Поверхностная хондросаркома располагается на кости (обычно проксимальное плечо или дистальное бедро), но не имеет непрерывной анатомической связи с костномозговой полостью, в отличие от периферической хондросаркомы (малигнизированного экзостоза).
Что ещё разобрать по теме
- Морфологическая классификация ВОЗ: критерии атипичной хрящевой опухоли (ACT)
- Паростальная и периостальная остеосаркома: дифференциальный диагноз с хрящевыми опухолями
- Лучевая картина осложнений остеохондромы: бурситы и псевдоаневризмы
- Тактика биопсии под визуальным контролем при мультилобулярных образованиях костей
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хондросаркома» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.