Трансторакальная эхокардиография: основные позиции
При стандартном исследовании используются определенные доступы, каждый из которых позволяет оценить конкретные структуры сердца:
- Парастернальные позиции по короткой оси (Parasternal Short-Axis Views). Левый желудочек оценивают на трех уровнях. На базальном уровне видны правый желудочек, модераторный тяж и митральный клапан с передней и задней створками. На среднем уровне в полости левого желудочка лоцируются папиллярные мышцы. Верхушечный уровень демонстрирует четыре апикальных сегмента.
- Апикальные позиции (Apical Views). Верхушка сердца (apex) находится вверху экрана, а предсердия (atria) — внизу. Четырехкамерная проекция показывает все камеры, межпредсердную перегородку (с овальной ямкой) и легочные вены. Двухкамерная позиция (поворот на 90 градусов) выводит переднюю и нижнюю стенки. Пятикамерная позиция дополнительно захватывает корень аорты и выносящий тракт левого желудочка.
- Субкостальные позиции (Subcostal views). Выполняются из подмечевидного доступа. Незаменимы после торакальных операций и для оценки нижней полой вены.
- Супрастернальная позиция (Suprasternal View). Визуализирует из яремной вырезки дугу аорты, ее ветви (общую сонную и левую подключичную артерии) и легочную артерию.
Оценка клапанного аппарата
Двухмерная эхокардиография в сочетании с допплерографией — оптимальный инструмент для изучения функции и строения клапанов, хотя чаще всего фокус смещен на аортальный и митральный.
Аортальный клапан (АК) в норме имеет три створки: правую коронарную, левую коронарную и некоронарную. При патологии он может быть двухстворчатым. Выделяют истинно двухстворчатый клапан и форму со сросшимися створками, образующими шов — raphe.
Митральный клапан (МК) исследуется из апикальных четырех- и двухкамерных доступов. Из-за сложной седловидной формы его невозможно вывести «анфас» (en face) в одной двухмерной плоскости. Для точной оценки створки делят на сегменты: передняя створка состоит из сегментов A1, A2, A3, а задняя створка включает фестоны P1, P2 и P3.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ)
Когда стандартный трансторакальный доступ ограничен, применяют чреспищеводную эхокардиографию (Trans-oesophageal echocardiography / TOE). Пищевод расположен вплотную к задней стенке сердца, что обеспечивает идеальное акустическое окно без помех.
Преимущества методики:
- Идеально подходит для оценки структур предсердий (ушко левого предсердия, легочные вены).
- Позволяет точно понять механизмы регургитации или стеноза митрального клапана благодаря мультипланарной визуализации отдельных сегментов.
- В поперечном и продольном сечениях детально отображает анатомию створок аортального клапана и выводного тракта правого желудочка.
Главный недостаток метода — дискомфорт для пациента, из-за чего исследование иногда требует легкой анестезии.
Трехмерная ЭхоКГ и лучевая диагностика
Для более точной диагностики двухмерную эхокардиографию дополняют трехмерной (3-D ЭхоКГ). Она необходима для идентификации анатомии клапанов и их лучшей пространственной ориентации по отношению к окружающим структурам. Однако метод имеет ограничения: пространственное и временное разрешение, а также качество сбора 3-D данных все еще требуют усовершенствования.
Помимо ультразвука, в кардиологии активно применяются КТ и МРТ. КТ-ангиография (с проспективной ЭКГ-синхронизацией и низкими дозами облучения) используется для оценки коронарных артерий и пораженных клапанов. Магнитно-резонансная томография (CMR) применяется для стандартизированной количественной оценки объемов желудочков.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие анатомические структуры визуализируются в парастернальной позиции по короткой оси на базальном уровне?
В парастернальной позиции по короткой оси на базальном уровне визуализируются структуры правого желудочка и элементы митрального клапана.
На эхокардиограмме четко определяются:
- Правый желудочек (RV) — визуализируется вместе с модераторным тяжем.
- Модераторный тяж (M) — мышечная трабекула в полости правого желудочка.
- Митральный клапан (MV) — на этом уровне четко дифференцируются его передняя (MV aml) и задняя (MV pml) створки.
Какие ветви дуги аорты можно визуализировать из супрастернального доступа?
Из супрастернального доступа, выполняемого из яремной вырезки, визуализируются дуга аорты и связанные с ней сосудистые структуры.
На эхокардиограмме определяются:
- Дуга аорты (Ao-Arch, Aortic arch)
- Восходящая аорта (Ao-Asc, Ascending aorta)
- Нисходящая аорта (Ao-Desc, Descending aorta)
- Общая сонная артерия (AC, Common carotid artery)
- Левая подключичная артерия (LSA, Left subclavian artery)
- Правая легочная артерия (RPA, Right pulmonary artery)
Супрастернальный доступ позволяет оценить дугу аорты, отходящие от нее крупные ветви и нисходящую аорту.
Для оценки каких параметров и патологий сердца применяется магнитно-резонансная томография (МРТ)?
Магнитно-резонансная томография применяется для точной анатомической и функциональной оценки сердца, а также тканевой характеристики миокарда.
Метод используется для оценки следующих параметров и патологий:
- Жизнеспособность миокарда — выявление постинфарктного кардиосклероза, некроза, рубцов и микрососудистой обструкции.
- Функция сердца — оценка движения миокарда, клапанов, деформации миокарда и объемов желудочков.
- Кардиомиопатии — дифференциальная диагностика гипертрофической, дилатационной кардиомиопатии, болезни Фабри, амилоидоза, саркоидоза и кардиомиопатии Такоцубо.
- Осложнения инфаркта и источники эмболии — визуализация аневризм, внутриполостных тромбов и вегетаций на клапанах.
- Воспалительные процессы — диагностика острого миокардита и выявление отека миокарда.
Какие патологические состояния являются основными клиническими показаниями для проведения чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ)?
Основные клинические ситуации для проведения чреспищеводной эхокардиографии связаны с необходимостью более детальной визуализации клапанов и предсердий.
К ним относятся:
- Инфекционный эндокардит — ЧПЭхоКГ рекомендуется пациентам с установленным диагнозом или подозрением на инфекционный эндокардит, особенно если при трансторакальной ЭхоКГ не обнаружена патология, развились осложнения или имеются внутрисердечные устройства; также используется при диагностике ИЭ протезированных клапанов и для выявления вегетаций.
- Фибрилляция предсердий перед кардиоверсией — у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или дилатационной кардиомиопатией ЧПЭхоКГ проводится для исключения тромбоза ушка левого предсердия перед восстановлением синусового ритма.
- Оценка клапанов и предсердий — применяется для детальной оценки анатомии аортального клапана и структур предсердий, а также для лучшего понимания механизмов регургитации или стеноза митрального клапана.
- Митральный стеноз — ЧПЭхоКГ используется при неинформативности трансторакальной ЭхоКГ, подозрении на тромбоз ушка левого предсердия и перед чрескожной митральной комиссуротомией.
- Неинформативность трансторакальной ЭхоКГ — при дилатационной кардиомиопатии ЧПЭхоКГ рекомендуется для уточнения элементов структурного и функционального ремоделирования, которые недостоверно определяются при трансторакальной ЭхоКГ.
Какие структуры сердца визуализируются в апикальной четырехкамерной позиции?
В апикальной четырехкамерной позиции визуализируются все четыре камеры сердца, а также клапанный аппарат и перегородки.
Определяются следующие структуры:
- Камеры сердца — левый (LV) и правый (RV) желудочки, левое (LA) и правое (RA) предсердия.
- Клапаны — митральный (MV) и трикуспидальный (TV).
- Миокард и перегородки — септальный (S) и латеральный (L) миокард, межпредсердная перегородка (IAS), включающая первичную (PS) и вторичную перегородку с овальной ямкой (FO/SS).
- Дополнительные структуры — модераторный тяж (M) и левые легочные вены (LPV).
Створки митрального клапана легко запомнить по начальным буквам: A (Anterior) — передняя, P (Posterior) — задняя. Каждая делится на три сегмента (от 1 до 3).
Вопросы с занятий и экзамена
Чем отличается апикальная пятикамерная позиция от четырехкамерной?
В пятикамерной позиции к левому и правому желудочкам и обоим предсердиям добавляется «пятая камера» — аорта. Также в этой проекции визуализируются аортальный клапан и выводной тракт левого желудочка.
Как косвенно оценить давление в правом предсердии с помощью УЗИ?
Для этого используют субкостальный доступ. Измеряют диаметр нижней полой вены (НПВ) и оценивают степень ее коллабирования (спадания) на вдохе.
Почему митральный клапан сложно оценить в одной 2-D плоскости?
Митральный клапан имеет сложную трехмерную седловидную форму. Из-за этого вывести его полностью в позиции «анфас» (en face) на двухмерном изображении невозможно.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия межпредсердной перегородки: первичная и вторичная перегородки, овальная ямка
- Мультипланарные проекции ЧПЭхоКГ: бикомиссуральная и трехкамерная позиции митрального клапана
- Трехмерная реконструкция аортального клапана в открытом и закрытом состоянии
- Выявление перикардиального выпота с помощью ЭхоКГ
- Сравнение КТ и МРТ в оценке объемов желудочков сердца
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эхокардиография» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.