Клинико-морфологические формы
Согласно патологоанатомической и клинической картине, генерализованный процесс традиционно делят на несколько основных вариантов. Различия заключаются в наличии или отсутствии гнойных метастазов, а также в характере поражения внутренних органов.
- Септицемия. Форма без образования вторичных гнойных метастазов. На первый план выходят выраженные микроциркуляторные нарушения, тяжелый геморрагический синдром (вследствие васкулитов и ДВС-синдрома) и поражение «шоковых органов». В почках наблюдается ишемия коры, в легких — дистресс-синдром со сливными кровоизлияниями, в печени — очаги некроза и холестаз.
- Септикопиемия. Характеризуется формированием гнойно-воспалительных вторичных (метастатических) очагов в тканях. У пациентов выявляются абсцессы мозга, миокарда, легких, эмболический гнойный нефрит, а также гнойные тромбофлебиты.
- Бактериальный (септический) эндокардит. Выделяется как отдельная форма с преимущественным поражением клапанного аппарата (например, септический полипозно-язвенный эндокардит).
- Хронический сепсис. Затяжной вариант течения инфекции.
Независимо от формы, общими признаками тяжелой интоксикации являются угнетение кроветворения, дистрофия паренхиматозных органов и фибриноидный некроз стенок сосудов.
Этиологическая классификация
Сепсис является полиэтиологичным заболеванием без специфического возбудителя. В большинстве случаев источником становятся условно-патогенные аэробы, не имеющие строгой органной специфичности.
- Грамположительная флора. Ведущая причина заболевания. Включает стафилококки, пневмококки, листерии и $\beta$-гемолитический стрептококк. При этой флоре чаще возникают метастатические гнойники (септикопиемия). Инфекционно-токсический шок развивается относительно редко, за исключением случаев инфицирования Staphylococcus aureus, который вырабатывает агрессивный энтеротоксин.
- Грамотрицательная флора. К ней относятся кишечная и синегнойная палочки, менингококк, протей. Халичается крайне тяжелым синдромом интоксикации. Шок при таком сепсисе возникает в 4–5 раз чаще, чем при грамположительном варианте.
- Госпитальный сепсис. Специфическая группа инфекций у пациентов реанимационных отделений. Основные виновники — неферментирующие грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Развитию способствуют длительная ИВЛ и применение цефалоспоринов III поколения.
- Редкие возбудители. У лиц с глубокими иммунодефицитами (лучевая болезнь, терминальные стадии, ВИЧ) заболевание могут вызывать сапрофиты (коагулазоотрицательные стафилококки), патогенные грибы (кандиды, аспергиллы) и актиномицеты.
Критерии генерализации инфекции
Для того чтобы местный гнойный процесс классифицировался как сепсис, недостаточно одного лишь присутствия бактерий в крови (бактериемии). Согласно современным подходам, диагноз достоверен при наличии трех фундаментальных критериев:
- Наличие очага. Имеется первичный инфекционный очаг, из которого происходит диссеминация возбудителя и провоспалительных медиаторов.
- Синдром системной воспалительной реакции (ССВР / SIRS). Указывает на то, что токсины и медиаторы воспаления вышли в системный кровоток, вызвав сосудистую дилатацию, лихорадку и изменения в формуле крови.
- Органно-системная дисфункция. Служит доказательством того, что инфекционно-воспалительный процесс распространился далеко за пределы первичного очага и начал повреждать собственные ткани организма из-за тканевой гипоксии и окислительного стресса.
Факторы риска и эпидемиология
Классификация пациентов по группам риска также играет важную роль в тактике ведения. Частота заболевания в мире непрерывно растет (от 17 до 19 млн случаев ежегодно). Это связано не с повышением агрессивности микробов, а с прогрессирующим снижением иммунореактивности популяции.
В группу высокого риска попадают глубоко недоношенные новорожденные, пожилые люди, пациенты с онкологией и сахарным диабетом. Важнейшим ятрогенным фактором является расширение использования инвазивных устройств: мочевых и внутрисосудистых катетеров, оборудования для ИВЛ, хирургических протезов, а также массовое и порой бессистемное применение антибиотиков, иммуносупрессоров и кортикостероидов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В чем заключается синдром системной воспалительной реакции (ССВР)?
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, или SIRS) возникает в результате сосудистой дилятации, гипотонии, гиповолемии, тканевой ишемии, лихорадочной реакции и воспалительных изменений крови. Он является критерием проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию. Для констатации синдрома необходимо наличие как минимум двух из четырех признаков:
- Нарушение терморегуляции — лихорадка выше 38 °C (или 38,5 °С у детей) либо гипотермия ниже 36 °C.
- Изменение ЧСС — тахикардия в покое более 90 ударов в минуту (у детей до года возможна брадикардия).
- Изменение ЧДД — тахипноэ в покое более 20 дыханий в минуту.
- Сдвиги в лейкоцитарной формуле — лейкоцитоз более 12 × 10⁹/л, лейкопения, либо качественный сдвиг формулы влево (доля незрелых форм превышает 10%).
Какие шкалы используются для оценки полиорганной недостаточности при сепсисе?
Для оценки полиорганной/органно-системной дисфункции при сепсисе используется шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом; применяется для определения тяжести органно-системных нарушений и динамической оценки органной дисфункции у пациентов с сепсисом в ОРИТ.
Для оценки общей тяжести состояния пациента источники также указывают APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) и систему SAPS.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие септицемии от септикопиемии?
При септицемии нет вторичных гнойных метастазов, преобладают микроциркуляторные расстройства, поражение «шоковых органов» и геморрагический синдром. При септикопиемии бактерии образуют вторичные гнойники в различных тканях (например, абсцессы мозга или легких).
Какая флора чаще приводит к инфекционно-токсическому шоку?
Грамотрицательная флора (кишечная палочка, менингококк и др.) вызывает развитие шока в 4–5 раз чаще из-за мощной интоксикации. Среди грамположительных бактерий высокий риск шока связан в первую очередь со золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus).
Можно ли вылечить сепсис без медицинского вмешательства?
Нет, заболевание характеризуется невозможностью самоизлечения. Из-за несостоятельности систем естественной резистентности организм не способен локализовать инфекцию, что ведет к прогрессирующему злокачественному течению.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез синдрома системной воспалительной реакции (ССВР/SIRS)
- Механизмы развития полиорганной недостаточности (СПОН)
- Дифференциальная диагностика с малярией, лептоспирозом и тифо-паратифозными инфекциями
- Принципы выбора эмпирической антибактериальной терапии
- Хирургическая тактика ликвидации первичного септического очага
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Классификация сепсиса» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Инфекции наружных покровов и сепсис»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.