Анатомическая база и суть проблемы
Для понимания патогенеза артроза необходимо ориентироваться в ключевых структурах сустава. В норме гармоничное движение обеспечивают:
- Суставной бугорок височной кости (tuberculum articulare ossis temporalis);
- Суставной диск (discus articularis);
- Мыщелковый отросток нижней челюсти (processus condylaris mandibulae, он же — головка нижней челюсти).
Заболевания ВНЧС чаще всего начинаются с нарушения пространственных взаимоотношений между этими структурами. На фоне постоянной микротравматизации и перенапряжения внутрисуставных связок может развиваться реактивный синовит — воспалительный процесс, сопровождающий абсолютно любую клиническую форму внутренних нарушений.
От подвывиха к артрозу: этапы деградации сустава
Вторичный остеоартроз не возникает внезапно. Ему предшествует каскад патологических изменений, связанных со смещением суставного диска:
- Подвывих суставного диска. Это начальная стадия. Диск смещается кпереди, но при открывании рта вправляется обратно под суставной бугорок. Пациент замечает щелчки, однако амплитуда движений сохраняется полностью.
- Рецидивирующий вывих суставного диска. Степень смещения нарастает. Связки периодически не справляются со своей функцией, и диск блокирует движение мыщелкового отростка. Возникают приступы ограничения подвижности челюсти (от минут до часов), которые проходят либо сами, либо после ручных манипуляций пациента.
- Хронический вывих суставного диска. Связки биламинарной зоны необратимо повреждаются. Диск навсегда занимает переднемедиальное положение и больше не вправляется. Человек жалуется на боль, суставные шумы в прошлом и жесткое ограничение открывания рта (между резцами помещается менее 2,5 см). При попытке открыть рот челюсть отклоняется в больную сторону.
Вторичный остеоартроз: финал внутренних нарушений
Если хронический невправляемый вывих существует более полугода, процесс переходит в стадию вторичного остеоартроза. Это тяжелое морфологическое поражение сустава.
Патоморфология артроза ВНЧС:
- Форма суставного диска грубо искажается (возникает сжатие, перегиб или даже отрыв).
- Развивается внутрисуставной спаечный процесс (адгезия).
- Деформированный диск намертво спаивается с наружной поверхностью головки нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка.
- Хрящевое покрытие разрушается, появляются дефекты.
- Костные структуры деформируются, по краям разрастаются остеофиты.
Клинически это проявляется жесточайшими болями, которые присутствуют постоянно и резко усиливаются при малейших попытках движения. Экскурсия суставной головки практически блокирована. На рентгенограммах и МРТ четко визуализируется прогрессирующее изменение контуров мыщелкового отростка и суставного бугорка.
Редкая форма: хронический задний вывих
В отличие от типичного переднего смещения, в единичных случаях встречается хронический задний вывих суставного диска. При закрытом рте диск уходит кзади от мыщелкового отростка, а в момент движения — ущемляется между головкой челюсти и задней стенкой суставной ямки.
Специфическая клиника заднего вывиха:
- Пациент не может плотно сомкнуть зубы (боль резко усиливается при попытке максимального контакта).
- Нижняя челюсть на больной стороне выдвинута вперед.
- Подбородок смещен (девиирует) в здоровую сторону.
- Латеротрузия (боковое движение) в сторону поражения ограничена и болезненна.
- При этом амплитуда простого открывания рта практически не страдает.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие анатомические структуры образуют височно-нижнечелюстной сустав?
Височно-нижнечелюстной сустав образуют следующие основные анатомические структуры:
- Головка нижней челюсти (caput mandibulae) — эллипсовидное окончание мыщелкового отростка нижней челюсти (processus condylaris mandibulae).
- Нижнечелюстная ямка височной кости (fossa mandibularis) — овальное углубление между основанием скулового отростка и наружным слуховым отверстием.
- Суставной бугорок височной кости (tuberculum articulare ossis temporalis) — цилиндрический выступ, расположенный кпереди от нижнечелюстной ямки.
- Суставной диск (discus articularis) — структура, которая делит полость сустава на два изолированных отдела (верхний и нижний).
Какие рентгенологические признаки характерны для артроза ВНЧС?
Для остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава характерны следующие рентгенологические признаки:
- Сужение суставной щели — сопровождается нарушением функции суставной головки.
- Субхондральный склероз — уплотнение замыкающих пластинок костных элементов сустава.
- Остеофитоз — образование костных выступов (шипов), чаще в области головки нижней челюсти.
- Деформация костных структур — уплощение и неровность контуров суставных поверхностей, приобретение головкой нижней челюсти булавовидной формы.
- Кистозная перестройка — очаговые субхондральные просветления (кисты Эли / Ely cyst).
Какие связки укрепляют височно-нижнечелюстной сустав?
Связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава образован фиброзной неэластичной соединительной тканью и делится на три группы:
- Внутрикапсулярные связки — включают две пары. Первая фиксирует суставной диск к височной кости, вторая проходит от боковых краев диска к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка.
- Внекапсулярные (экстракапсулярные) связки — к ним относится латеральная (височно-нижнечелюстная) связка, которая располагается вне суставной сумки и является единственной собственно суставной связкой.
- Дополнительные связки — относятся к суставу, но не связаны с суставной сумкой.
Какие методы лечения применяются при вторичном остеоартрозе ВНЧС?
При остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава (включая вторичный, развивающийся на фоне хронического вывиха диска) применяется комплексное лечение:
- Ортопедическое лечение — рациональное протезирование для устранения патологического окклюзионного контакта.
- Медикаментозная терапия — назначение нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов, а также хондропротекторных средств.
- Физиотерапевтическое лечение — магнитотерапия, ультрафонофорез с гидрокортизоном для купирования сопутствующего воспаления.
- Хирургическое лечение — показано при резко нарушенной функции нижней челюсти; включает моделирование головки нижней челюсти (удаление деформирующих частей) и пластику суставного диска.
Также при необходимости назначается консультация ревматолога.
Как запомнить девиацию (смещение подбородка): при хроническом вывихе диска (и артрозе) челюсть смещается В СТОРОНУ БОЛЬНОГО сустава, а при редком заднем вывихе диска — в ЗДОРОВУЮ сторону.
Вопросы с занятий и экзамена
Привычный вывих всегда возникает после перенесенного ранее острого вывиха, и для возвращения челюсти на место всегда требуется целенаправленное вправление (пациентом или врачом). При хроническом вывихе головка вправляется сама во время движений.
Привычный вывих всегда имеет в анамнезе эпизод острого вывиха, и для возвращения сустава в норму обязательно требуется целенаправленное ручное вправление. При хроническом вывихе челюсть вправляется самостоятельно в процессе артикуляции.
Как отличить подвывих суставного диска от вывиха головки нижней челюсти?
Ключевой признак: при подвывихе диска мыщелковый отросток даже при максимальном открывании рта не покидает пределы нижнечелюстной ямки. При вывихе головка чрезмерно уходит кпереди, за вершину суставного бугорка.
Какой метод визуализации считается лучшим при патологии ВНЧС?
Рекомендованным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ). Только она позволяет достоверно зарегистрировать положение мягкотканного суставного диска в динамике (при открывании и закрывании рта).
Что ещё разобрать по теме
- Биомеханика хронического вывиха головки нижней челюсти
- Специфика «ранних» и «поздних» суставных щелчков
- Виды деформации суставного диска (перегиб, сжатие, отрыв)
- Патогенез блокады при рецидивирующем вывихе диска
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Артроз ВНЧС» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 13. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (В.В. Бекреев)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.