Клиническая картина и местные изменения
Пациентки с пролапсом гениталий чаще всего жалуются на тянущую боль и ощущение тяжести внизу живота, крестце и пояснице. Эти симптомы заметно усиливаются при физической нагрузке: ходьбе, кашле, чиханье или подъеме тяжестей.
Из-за смещения органов возникает застой крови и лимфы. Это приводит к отеку подлежащих тканей и цианозу слизистых оболочек. Кожа и слизистая в области выпадения становятся сухими и матовыми, на них появляются ссадины и трещины. Характерным специфическим осложнением является образование декубитальной язвы на поверхности выпавшей шейки матки.
Нарушения функции смежных органов
Изменение нормальной анатомии малого таза неизбежно затрагивает соседние системы, вызывая ряд серьезных осложнений.
- Урологические нарушения: смещение мочевыводящих путей затрудняет отток мочи. Появляется остаточная моча, возникает застой, который ведет к инфицированию нижних, а затем и верхних отделов мочевыделительной системы. При длительном полном выпадении матки могут развиться тяжелые состояния: гидронефроз, гидроуретер и обструкция мочеточников.
- Проктологические нарушения: встречаются у каждой третьей пациентки. Главное проявление — запор. Важно понимать, что запор имеет двоякую природу: он может выступать как этиологическим фактором (причиной), спровоцировавшим развитие пролапса, так и его прямым следствием.
Принципы диагностики
Основа постановки диагноза — гинекологическое исследование. Врач проводит визуальный осмотр, затем вправляет выпавшие органы для адекватной пальпации и выполняет бимануальное исследование. Оцениваются размеры и подвижность матки, состояние придатков и тонус мышц тазового дна (особое внимание уделяется m. levator ani).
Обязательные диагностические шаги:
- Ректальное исследование: необходимо для оценки состояния сфинктера прямой кишки и выявления ректоцеле.
- УЗИ органов малого таза: показано абсолютно всем пациенткам.
- Дифференциальная диагностика: декубитальную язву строго дифференцируют с раком шейки матки. Для этого применяют кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.
При выраженных проблемах с мочеиспусканием дополнительно назначают цистоскопию, экскреторную урографию или уродинамическое исследование.
Консервативное и хирургическое лечение
Тактика ведения зависит от степени опущения и наличия осложнений.
Консервативная терапия применяется при небольших степенях пролапса (когда шейка матки не достигает преддверия влагалища) и нормальной работе смежных органов. Пациенткам назначают лечебную физкультуру (ЛФК), упражнения Кегеля для укрепления тазового дна и ношение маточного пессария.
Хирургическое лечение показано при тяжелых формах опущения и выпадения. Доступ может быть вагинальным, лапароскопическим или лапаротомическим. Выбор метода строго индивидуален и зависит от возраста, сопутствующих патологий, состояния сфинктера прямой кишки и необходимости сохранить репродуктивную функцию.
Основные виды операций:
- Передняя кольпоррафия: пластика передней стенки влагалища с ушиванием фасции. При наличии цистоцеле формируется дубликатура фасции мочевого пузыря.
- Кольпоперинеолеваторопластика: укрепление тазового дна за счет выделения и сшивания леваторов (m. levator ani). Часто выполняется как дополнительное пособие при других вмешательствах.
- Манчестерская операция: показана при опущении матки с удлинением шейки и цистоцеле. Включает ампутацию элонгированной шейки и укорочение кардинальных связок.
- Влагалищная экстирпация матки: рекомендуется пожилым пациенткам, не живущим половой жизнью. Сопряжена с риском рецидива в виде энтероцеле и нарушением архитектоники малого таза.
- Двухэтапная комбинированная операция (в модификации В.И. Краснопольского): современный вариант выполняется лапароскопическим доступом с применением синтетических материалов для надежного укрепления связочного аппарата.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие стадии пролапса тазовых органов выделяют по международной классификации POP-Q?
В источниках приведены только стадии III и IV классификации POP-Q, начало перечня (стадии 0–II) отсутствует. Стадия III означает, что наиболее дистальная часть пролапса находится более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но выступает не далее общей длины влагалища (TVL) минус 2 см. Стадия IV — полное выпадение, при котором наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на TVL − 2 см.
- Стадия III — >1 см дистальнее гименальной плоскости, но ≤ TVL − 2 см
- Стадия IV — полное выпадение, >TVL − 2 см
Какие этиологические факторы и факторы риска приводят к развитию пролапса тазовых органов?
Опущение и выпадение половых органов является полиэтиологическим заболеванием, основной причиной которого считается разрыв тазовой фасции вследствие патологии соединительной ткани. Способствующими факторами выступают несостоятельность мышц тазового дна и повышенное внутрибрюшное давление, а анатомической основой развития заболевания служит трёхуровневая концепция поддержки тазовых органов по DeLancey.
- Травматичные роды — крупный плод, длительные роды, повторные роды, влагалищные родоразрешающие операции, разрывы промежности
- Дисплазия соединительной ткани — «системная» недостаточность, проявляющаяся грыжами других локализаций
- Эстрогенная недостаточность — нарушение синтеза стероидных гормонов
- Хронические заболевания — с нарушением обменных процессов и микроциркуляции
- Запор — может быть как причиной, так и следствием пролапса
К каким анатомическим структурам крепится синтетический имплант при лапароскопической сакровагинопексии (промонтофиксации)?
При лапароскопической промонтофиксации (сакропексии) синтетическая сетка фиксирует купол влагалища к передней продольной связке крестца. Операция применима как после экстирпации матки, когда фиксируется купол влагалища, так и после надвлагалищной ампутации матки, когда фиксируется культя шейки матки. При сакрокольпопексии купол влагалища или шейка матки подвешивается к мысу крестца на уровне L5/S1 с помощью перевёрнутой Y-образной ленты, концы которой проходят спереди и сзади от влагалища.
- Передняя продольная связка крестца — точка фиксации сетки при промонтофиксации
- Мыс крестца (L5/S1) — уровень подвешивания купола влагалища или шейки матки
Какие существуют абсолютные и относительные противопоказания к установке маточного пессария?
В источниках прямого перечня абсолютных и относительных противопоказаний к установке маточного пессария нет. Приведены критерии эффективной установки и причины прекращения использования:
- Пессарий не должен вызывать дискомфорт при вертикальном положении, ходьбе, кашле, чихании и натуживании.
- Пессарий должен беспрепятственно устанавливаться и извлекаться.
- Не должно быть обструкции мочеиспускания или дефекации.
- Пессарий не должен провоцировать скрытую форму недержания мочи.
- Причины прекращения использования: неудобство при ношении, болевой синдром, развитие недержания мочи, патологические выделения из влагалища, кольпиты, пролежни, свищи, язвы, а также решение пациентки в пользу операции.
Чтобы не забыть алгоритм обследования при пролапсе, помните правило трех «О»: Осмотр (визуальный и бимануальный с оценкой леваторов), Обязательное ректальное исследование (на ректоцеле) и Онкопоиск (дифференциальная диагностика декубитальной язвы и рака шейки матки).
Вопросы с занятий и экзамена
С каким заболеванием нужно обязательно дифференцировать декубитальную язву?
С раком шейки матки. Для точной дифференциальной диагностики используют кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.
Можно ли рожать после проведения Манчестерской операции?
Операция не исключает наступление беременности в будущем, однако роды через естественные родовые пути после нее не рекомендуются.
В чем заключается ключевой этап кольпоперинеолеваторопластики?
Главный этап этой операции — выделение мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и сшивание ее ножек друг с другом для восстановления мышечно-фасциальной структуры промежности.
Когда пациентке показано исключительно консервативное лечение?
При небольших степенях опущения, когда шейка матки не достигает преддверия влагалища, и при полном отсутствии нарушений функции соседних органов.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения передней кольпоррафии и формирование дупликатуры фасции мочевого пузыря
- Критерии выбора хирургического доступа (вагинальный, лапароскопический, лапаротомический)
- Патогенез развития гидронефроза и гидроуретера при длительном полном выпадении матки
- Особенности двухэтапной комбинированной операции в модификации В.И. Краснопольского
- Недостатки и риски влагалищной экстирпации матки у пациенток разных возрастных групп
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пролапс тазовых органов» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.