Дифференциальная диагностика
Сложность диагностики Torsio pedunculi tumoris ovarii заключается в необходимости отличать патологию от других острых состояний органов малого таза и брюшной полости. В клинической практике проводят дифференцировку со следующими процессами:
- С прерыванием маточной беременности (исследуется расширение цервикального канала, плодное яйцо по УЗИ, децидуальная ткань с ворсинами хориона в соскобе);
- Трубным абортом с дисфункциональными маточными кровотечениями (при ДМК живот мягкий, матка и придатки не изменены, тест отрицательный, при пункции заднего свода крови нет);
- Разрывом маточной трубы (состояние требует экстренного вмешательства, как и апоплексия яичника или разрыв паренхиматозных органов);
- Прогрессирующей трубной беременностью и шеечной беременностью (для верификации применяют УЗИ и уровень $\beta$-ХГЧ).
Хирургические доступы и вмешательства
Выбор доступа напрямую зависит от клинического статуса пациентки. Лапароскопия является приоритетным методом благодаря минимальной травматичности, сокращению койко-дня и возможности органосохраняющих манипуляций. Лапаротомия показана при развитии геморрагического шока или выраженном спаечном процессе IV степени.
Объем хирургического вмешательства может быть:
- Радикальным — выполнение тубэктомии (наиболее часто);
- Органосохраняющим (консервативно-пластическим) — выдавливание плодного яйца («milking»), туботомия (продольный разрез над плодным яйцом) или резекция сегмента трубы.
Противопоказания и особые клинические случаи
Консервативно-пластические операции имеют строгие ограничения. Противопоказания к органосохраняющим вмешательствам:
- Повторная эктопическая беременность в ранее оперированной трубе;
- Выраженные рубцовые изменения ткани;
- Отказ пациентки от сохранения репродуктивной функции;
- Разрыв маточной трубы;
- Диаметр плодного яйца больше 3,0 см.
При интрамуральной (интерстициальной) локализации выполняют тубэктомию с иссечением угла матки.
Инфузионная терапия и аутокровь
При тяжелом состоянии пациентки с массивной кровопотерей проводят экстренную инфузионно-трансфузионную терапию с ранним началом введения плазмы и кровезаменителей для восстановления ОЦК, а также эритроцитной массы по жизненным показаниям.
> Важное правило: Абсолютно запрещено поднимать артериальное давление вазопрессорными препаратами до хирургической остановки кровотечения.
Во время операции разрешена реинфузия аутокрови, если излившаяся в брюшную полость кровь неинфицирована, негемолизирована, а давность процесса не превышает 12 часов. Следует учитывать изменения ее состава: падение уровня тромбоцитов и фибриногена, рост свободного гемоглобина и присутствие продуктов деградации фибриногена.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Что входит в состав анатомической ножки опухоли яичника?
В состав анатомической ножки опухоли яичника входят растянутые связки, а также проходящие в них кровеносные, лимфатические сосуды и нервы.
К связочному аппарату анатомической ножки относятся:
- Воронкотазовая связка (ligamentum infundibulopelvicum) — содержит питающие сосуды.
- Собственная связка яичника (ligamentum ovarii proprium) — расположена между медиальным краем яичника и углом матки.
- Брыжейка яичника — часть связочного аппарата.
Содержимое ножки включает яичниковую артерию, ветвь восходящей части маточной артерии, лимфатические сосуды и нервы.
Какие анатомические образования входят в состав хирургической ножки опухоли яичника при ее перекруте?
В состав хирургической ножки опухоли яичника входят все структуры анатомической ножки, а также вовлеченная в перекрут растянутая маточная труба (tuba uterina).
Хирургическая ножка не существует изначально, а образуется непосредственно в результате самого перекрута. Она включает в себя весь конгломерат анатомических образований, перекручивающихся вокруг своей оси. Именно эта сформированная хирургическая ножка пересекается хирургом во время оперативного вмешательства по удалению пораженных придатков.
Какие степени перекрута ножки опухоли яичника выделяют в клинической практике?
В клинической практике выделяют две степени перекрута ножки опухоли яичника, зависящие от угла вращения образования.
- Полный перекрут — вращение опухоли на 360° и более. Приводит к быстрому и резкому нарушению питания тканей.
- Частичный перекрут — вращение менее чем на 360°. При этой степени в первую очередь нарушается венозный отток при относительно сохраненном артериальном притоке, а вторичные изменения (некроз, кровоизлияния) развиваются постепенно.
С какими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза необходимо проводить дифференциальную диагностику перекрута ножки опухоли яичника?
Дифференциальную диагностику перекрута ножки опухоли яичника проводят прежде всего с острым аппендицитом, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка, и почечной коликой. Для уточнения используют обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также лапароскопию.
Какие клинические симптомы характерны для полного перекрута ножки опухоли яичника?
Для полного перекрута ножки опухоли яичника характерны внезапное начало, резкая боль внизу живота на стороне поражения, тошнота, рвота, задержка стула и газов вследствие пареза кишечника. При осмотре могут отмечаться бледность кожных покровов и холодный пот.
Какие виды опухолей и кист яичника наиболее часто подвергаются перекруту?
Перекруту может подвергнуться ножка любой опухоли, а также неизмененный яичник или придатки матки. Перекрут часто ассоциирован с кистой или доброкачественной опухолью, особенно с дермоидной кистой яичника. Предрасполагают асимметричная форма, неравномерная плотность и чрезмерная подвижность образования.
В чем заключается хирургическая тактика при обнаружении некротизированных придатков на фоне перекрута?
При обнаружении некротизированных придатков на фоне перекрута хирургическая тактика заключается в радикальном удалении пораженных тканей без попыток их сохранения.
В таких случаях проводится аднексэктомия (удаление придатков матки) на стороне поражения. Важнейшим правилом хирургической техники при наличии некроза является то, что перекрученную ножку опухоли категорически не раскручивают перед отсечением. Это необходимо для предотвращения риска попадания тромбов из кровеносных сосудов ножки в системный кровоток.
Какова последовательность действий хирурга при перекруте ножки опухоли яичника без признаков ишемии и некроза тканей?
При сохранении признаков жизнеспособности ткани допустима деторсия — бережное раскручивание перекрученной ножки придатков матки. Дальнейший объем операции определяют после визуального осмотра макропрепарата, в некоторых случаях — после срочного гистологического исследования.
Какой хирургический доступ является приоритетным при оперативном лечении перекрута ножки опухоли яичника?
При оперативном лечении перекрута ножки опухоли яичника предпочтителен лапароскопический доступ. Лапароскопия позволяет поставить диагноз, оценить степень нарушения кровообращения и провести дифференциальную диагностику. У девочек и молодых женщин при удалении опухоли предпочтителен лапароскопический доступ с обязательным применением эвакуирующего мешочка. Также может применяться лапаротомический доступ.
Какие специфические ультразвуковые признаки (включая допплерографию) указывают на перекрут ножки опухоли яичника?
Специфические ультразвуковые признаки перекрута ножки опухоли яичника включают изменения размеров, структуры органа и параметров кровотока.
К основным эхографическим признакам относятся:
- Увеличение яичника — размер $\ge$7 см является самым постоянным признаком.
- Специфический признак — множественные фолликулы, расположенные периферически в корковом слое односторонне увеличенного и гиперэхогенного яичника.
- Структурные изменения — наличие септ или уровня «жидкость-осадок».
- Допплерография (ЦДК) — отсутствие кровотока в образовании. Однако из-за двойного кровоснабжения яичника этот признак считается менее надежным.
Лапароскопия — выбор для сохранения трубы, лапаротомия — при шоке и спайках.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой хирургический доступ является методом выбора?
Лапароскопия, так как она снижает частоту осложнений, сокращает реабилитацию и позволяет выполнять органосохраняющие операции.
Когда категорически нельзя применять органосохраняющие операции на трубе?
При свершившемся разрыве трубы, диаметре плодного яйца более 3 см, выраженных рубцах, повторной эктопической беременности или отказе пациентки.
Можно ли повышать артериальное давление пациентке с внутрибрюшным кровотечением до операции?
Нет, назначение препаратов, повышающих АД, абсолютно противопоказано до хирургического гемостаза, так как это усилит кровотечение.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология излившейся в брюшную полость крови при реинфузии
- Техника лапароскопической туботомии и выдавливания плодного яйца
- Дифференциальная диагностика острого живота в гинекологии
- Инфузионно-трансфузионная терапия при массивной кровопотере
- Особенности локализации плодного яйца в интрамуральном отделе
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перекрут ножки опухоли яичника» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.