Этиология и ключевые звенья патогенеза
Апоплексия не является исключительно локальной проблемой — это системное заболевание, в которое вовлекаются различные уровни нервной регуляции. Выделяют так называемые «критические периоды» (овуляция и фаза желтого тела), когда физиологически возрастает проницаемость сосудистой стенки и усиливается кровенаполнение придатков.
К ведущим патогенетическим факторам относятся:
- Воспалительные процессы малого таза. Хроническое воспаление вызывает склероз стромы, фиброзные изменения эпителия, гиалиноз сосудов и варикозное расширение овариальных вен.
- Гормональный дисбаланс. Нарушение выработки гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и повышение уровня пролактина ведут к гиперемии тканей и образованию ретенционных кист.
- Сбои в системе гемостаза. Заболевания крови или длительная антикоагулянтная терапия снижают свертываемость, предрасполагая к массивным кровотечениям.
Провоцирующие факторы
На фоне уже имеющихся морфологических изменений в тканях, непосредственным триггером разрыва могут стать ситуации, повышающие внутрибрюшное давление или усиливающие приток крови к тазовым органам:
- травматическое воздействие на область живота;
- интенсивная физическая нагрузка;
- активный половой акт;
- медицинские манипуляции (влагалищное исследование) или спринцевание.
Важно отметить, что у части пациенток острая катастрофа в животе развивается без видимых причин — в состоянии абсолютного покоя или во время ночного сна.
Классификация форм и степени тяжести
В зависимости от преобладающей клинической картины и тактики дальнейшего ведения, выделяют три основные формы заболевания: болевую, геморрагическую (анемическую) и смешанную.
Для геморрагической формы критическое значение имеет объем крови, излившейся в брюшную полость. По этому критерию определяют степень тяжести:
- Легкая степень — объем кровопотери составляет от 100 до 150 мл.
- Среднетяжелая степень — внутрибрюшная кровопотеря от 150 до 500 мл.
- Тяжелая степень — массивная кровопотеря, превышающая 500 мл.
Клиническая картина: общие симптомы и болевая форма
Главный симптом любой формы апоплексии — это внезапная, резкая боль в нижних отделах живота. Болевой синдром возникает из-за раздражения рецепторов яичника, спазма яичниковой артерии и химического воздействия излившейся крови на брюшину.
При болевой форме (а также при легкой геморрагической) кровоизлияние обычно ограничено тканью фолликула или желтого тела. Признаков массивного внутреннего кровотечения нет.
- Жалобы: острый приступ боли без иррадиации, возможна тошнота.
- Объективно: кожа обычной окраски, пульс и артериальное давление стабильны, язык остается влажным.
- Status localis: живот мягкий, перитонеальных знаков и свободной жидкости при перкуссии нет. Отмечается лишь локальная болезненность в подвздошной области.
- Гинекологический статус: матка не изменена, пораженный придаток увеличен и болезненен при пальпации, своды влагалища остаются глубокими.
- Диагностика: по УЗИ виден разрыв и небольшое количество гипоэхогенной жидкости (кровь с фолликулярной жидкостью) в позадиматочном пространстве. В анализе крови возможен умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы.
Геморрагическая (анемическая) форма
При среднетяжелом и тяжелом течении на первый план выходят симптомы острой кровопотери. Начало всегда острое, часто связанное с провоцирующим фактором.
- Характер боли: интенсивная, с иррадиацией в крестец, прямую кишку, ногу или наружные половые органы.
- Симптомы анемизации: выраженная слабость, головокружение, обмороки, тошнота и рвота.
- Объективно: бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот. Гемодинамика нестабильна — выраженная тахикардия на фоне падения АД. Язык становится сухим.
- Status localis: передняя брюшная стенка напряжена, может быть вздута. Пальпация резко болезненна в гипогастрии, четко определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы показания и объем консервативной терапии при апоплексии яичника?
Показаниями к консервативному лечению апоплексии яичника являются болевая форма, незначительная внутрибрюшная кровопотеря (менее 150 мл) и отсутствие признаков нарастания кровотечения. Терапия проводится строго в условиях стационара под круглосуточным наблюдением.
Объем консервативной терапии включает:
- Режим — строгий постельный режим и покой.
- Местное лечение — холод (лед) на низ живота для спазма сосудов.
- Гемостатическая терапия — этамзилат, транексамовая кислота, викасол, аскорутин.
- Спазмолитики и анальгетики — папаверин, но-шпа.
- Витаминотерапия — тиамин, пиридоксин, цианокобаламин.
Какие виды хирургических вмешательств выполняются при апоплексии яичника?
При апоплексии яичника выполняются максимально щадящие (органосохраняющие) и радикальные хирургические вмешательства лапароскопическим или лапаротомическим доступом.
Виды оперативных вмешательств:
- Коагуляция места разрыва — органосохраняющий метод хирургического лечения.
- Резекция яичника.
- Удаление яичника — радикальное лечение (овариэктомия), которое проводится только при больших повреждениях и абсолютной невозможности сохранения органа.
При лапаротомии также возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.
С какими острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику апоплексии яичника?
Дифференциальную диагностику апоплексии яичника проводят с широким спектром острой гинекологической и хирургической патологии.
Заболевания для дифференциальной диагностики:
- Гинекологические заболевания — внематочная беременность, острый сальпингоофорит, перекрут придатков матки, перекрут или некроз миоматозного узла.
- Хирургические заболевания — острый аппендицит, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка, почечная колика.
Правило «П» для локализации: Правый яичник Поражается чаще, так как Питается Прямо от аорты (левая артерия отходит от почечной).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему разрыв яичника чаще всего происходит в середине менструального цикла?
В период овуляции и во вторую фазу цикла физиологически возрастает проницаемость сосудистой стенки и максимально увеличивается кровенаполнение тканей яичника.
Как дифференцировать болевую и геморрагическую формы при первичном осмотре?
При болевой форме гемодинамика (пульс, АД) в норме, кожа обычной окраски, а перитонеальные симптомы отсутствуют. При геморрагической форме наблюдаются бледность, тахикардия, гипотония и выраженное напряжение мышц живота.
Обязательно ли наличие травмы или физической нагрузки для развития апоплексии?
Нет, хотя физическое напряжение или бурный половой акт часто выступают триггерами, у многих пациенток разрыв происходит спонтанно — в состоянии полного покоя или во сне.
Что ещё разобрать по теме
- Дифференциальная диагностика апоплексии правого яичника и острого аппендицита.
- Особенности ультразвуковой картины при различных формах кровоизлияния в малом тазу.
- Тактика консервативного и оперативного лечения в зависимости от объема внутрибрюшной кровопотери.
- Влияние хронических воспалительных заболеваний (периоофоритов) на склерозирование стромы яичника.
- Роль гиперпролактинемии и дисбаланса ФСГ/ЛГ в формировании ретенционных кист.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Осложнения беременности малого срока» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.