Внутриматочные синехии и последствия вмешательств
Морфологически синехии представляют собой плотные белесоватые тяжи, которые иногда содержат кровеносные сосуды. Как правило, они локализуются по боковым стенкам матки. Множественные поперечные сращения вызывают частичное заращение полости, формируя углубления, которые при эндоскопическом осмотре можно ошибочно принять за устья маточных труб.
Единственный эффективный метод лечения — гистероскопический адгезиолизис (рассечение). Операция проводится под строгим визуальным, а при значительном заращении — под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Это необходимо для предотвращения перфорации и защиты оставшегося интактного эндометрия.
Для профилактики рецидивов применяют комплексный подход:
- Механические барьеры: введение катетера Фолея (на 1 сутки), внутриматочного контрацептива (не менее чем на 1 месяц) или использование противоспаечных гелей.
- Медикаментозная поддержка: назначение высоких доз эстроген-гестагенов на 3–6 месяцев для восстановления слизистой.
Худший прогноз восстановления репродуктивной функции отмечается при синехиях туберкулезной этиологии. Беременность после лечения сопряжена с высокими рисками: примерно по 1/3 случаев приходится на самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и патологии плаценты (плотное прикрепление, предлежание).
Внутриматочная перегородка
Это врожденный порок развития, составляющий 48–55% от всех аномалий женских половых органов (встречается у 2–3% женщин в популяции). При данной патологии единая полость матки разделена на две гемиполости перегородкой различной длины.
Главное клиническое проявление аномалии — невынашивание беременности. Риск самопроизвольного выкидыша в I триместре достигает 28–60%. Отрицательное влияние на плод обусловлено недостаточным объемом полости, сопутствующей истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) и аномальной имплантацией эмбриона на бессосудистой ткани перегородки.
Для точной диагностики и дифференциации с двурогой маткой строго обязательно сочетанное применение гистероскопии и лапароскопии, так как изолированная эндоскопическая картина этих двух состояний идентична. Высокой информативностью (91–95%) также обладает трехмерное УЗИ (3D).
Лечение заключается в гистероскопической метропластике — рассечении перегородки с помощью эндоскопических ножниц, гистерорезектоскопа или лазера. При полной перегородке рекомендуется сохранять ее цервикальную часть для профилактики вторичной ИЦН. Эффективность операции составляет 70–85%, а отсутствие рубца на матке позволяет в будущем планировать роды через естественные родовые пути.
Инородные тела в полости матки
К инородным телам относятся внутриматочные контрацептивы (ВМК) и их фрагменты, костные остатки плода и хирургические лигатуры. Их присутствие вызывает нарушения менструального цикла, вторичное бесплодие и хронический эндометрит.
- Лигатуры (шелковые, лавсановые): часто выявляются на фоне постоянных гнойных выделений, не поддающихся массивной антибактериальной терапии. В анамнезе у таких пациенток обычно присутствует кесарево сечение или консервативная миомэктомия. При гистероскопии они визуализируются как белесоватые нити на фоне гиперемированной слизистой оболочки.
- Костные фрагменты: являются следствием прерывания беременности на поздних сроках (более 13–14 недель), осложнившегося повторными выскабливаниями. При нахождении в матке более 5 лет они приобретают коралловидную форму и рассыпаются при попытке захвата щипцами.
- Фрагменты ВМК: могут вызывать перфорацию матки и мигрировать в сальник, кишечник или мочевой пузырь.
Удаление инородных тел проводится исключительно под визуальным гистероскопическим контролем. Слепое выскабливание категорически противопоказано из-за высокого риска травматизации и перфорации.
Рак эндометрия: дифференциальная диагностика
Злокачественные поражения эндометрия (рак тела матки) манифестируют преимущественно в постменопаузе, средний возраст пациенток составляет 60–62 года. Риск развития заболевания в течение жизни равен 2–3%. Выделяют два основных патогенетических варианта:
- Гормонально-зависимый (около 70% случаев): развивается на фоне длительной гиперэстрогении. Причинами могут быть ановуляция, ожирение, сахарный диабет, гормонпродуцирующие опухоли яичников, а также прием тамоксифена или заместительная гормональная терапия. Раку предшествуют фоновые гиперпластические процессы (риск малигнизации при сложной атипической гиперплазии достигает 29%). Опухоль обычно представляет собой высокодифференцированную аденокарциному.
- Автономный (менее 30% случаев): возникает на фоне выраженной атрофии эндометрия без предшествующих обменно-эндокринных нарушений. Ведущую роль играет депрессия Т-системы иммунитета. Этот вариант характерен для худых пожилых женщин, отличается низкой дифференцировкой клеток, ранней инвазией в миометрий и неблагоприятным прогнозом.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какова классификация миоматозных узлов по локализации согласно системе FIGO?
Согласно системе FIGO, классификация миоматозных узлов основана на их локализации относительно слоев матки (эндометрия, миометрия и серозы).
По локализации и направлению роста выделяют следующие виды:
- Субмукозные (подслизистые) — растут в полость матки и деформируют ее (подразделяются на 0, I и II типы в зависимости от выраженности интрамурального компонента).
- Субсерозные (подбрюшинные) — растут в сторону брюшной полости (также делятся на 0, I и II типы).
- Интерстициальные (межмышечные) — растут из среднего слоя миометрия и располагаются в его толще.
- Интралигаментарные — по мере роста расслаивают листки широкой маточной связки.
Какие группы препаратов используются для консервативного медикаментозного лечения миомы матки?
Для консервативного медикаментозного лечения миомы матки применяются следующие группы препаратов:
- Прогестагены — назначаются циклически или непрерывно; способствуют уменьшению менструальной кровопотери и нормализации уровня гемоглобина.
- Антигестагены — гестринон применяется для создания медикаментозной менопаузы; мифепристон находится на стадии апробации для лечения миомы.
- Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — гозерелин, трипторелин, бусерелин и другие; уменьшают объем миоматозных узлов до 55% и наиболее целесообразны у пациенток перименопаузального периода.
Какие существуют виды гиперплазии эндометрия согласно классификации ВОЗ и каков риск их малигнизации?
Согласно современной бинарной классификации ВОЗ (2014 г., ред. 2020 г.), выделяют две основные формы гиперплазии эндометрия.
- Гиперплазия эндометрия без атипии — характеризуется пролиферацией желез без цитологической атипии. Риск малигнизации для простой гиперплазии составляет 1%, а для сложной — около 3% (в 3 раза чаще).
- Гиперплазия эндометрия с атипией (атипическая гиперплазия эндометрия) — отличается преобладанием железистого компонента над стромой и атипическими изменениями железистого эпителия.
В более ранней классификации ВОЗ (1994 г.) также выделялись эндометриальные полипы, простая и сложная эндометриальная гиперплазия, а также гиперплазия с клеточной атипией.
Какие осложнения, помимо образования синехий и лигатурных свищей, могут возникнуть после консервативной миомэктомии?
После консервативной миомэктомии могут возникнуть:
- Формирование рубца на матке, состояние которого имеет значение для прогноза последующей беременности.
- Разрыв матки во время последующей беременности как возможное осложнение при наличии рубца после миомэктомии.
- При наличии шелковых или лавсановых лигатур возможны хронический эндометрит и пиометра.
Для запоминания основных причин гиперэстрогении при гормонально-зависимом раке эндометрия используйте правило «ОСА»: Ожирение, Сахарный диабет, Ановуляция.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить внутриматочную перегородку от двурогой матки?
Изолированная гистероскопия не позволяет их различить, так как картина внутри полости идентична. Необходимо сочетанное применение гистероскопии и лапароскопии для визуальной оценки внешних контуров матки.
В какую фазу цикла лучше проводить гистероскопию для поиска фрагментов ВМК?
Исследование строго показано в раннюю фазу пролиферации. В этот период эндометрий еще тонкий и не скрывает инородные тела или их фрагменты.
Какова тактика при обнаружении лигатур после консервативной миомэктомии?
Показано их прицельное удаление при гистероскопии с использованием специальных эндоскопических инструментов, так как оставленные нити поддерживают хронический эндометрит и пиометру.
Какой патогенетический вариант рака эндометрия имеет худший прогноз?
Автономный вариант, развивающийся на фоне атрофии эндометрия. Он отличается низкой дифференцировкой опухоли, отсутствием чувствительности к гормонотерапии и ранним метастазированием.
Что ещё разобрать по теме
- Техника проведения гистероскопического адгезиолизиса при синдроме Ашермана
- Дифференциальная диагностика пороков развития матки с помощью МРТ и спиральной КТ
- Ведение беременности и родов у пациенток после гистероскопической метропластики
- Морфологическая классификация гиперпластических процессов эндометрия и риск малигнизации
- Клиническая классификация рака тела матки по системе FIGO (стадия 0 — рак in situ и далее)
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Миома матки» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.