Этиология: правило «4 Т»
Для систематизации причин послеродовых кровотечений используется международная классификация «4 Т»:
- Ткань (Tissue): задержка фрагментов плаценты или оболочек в полости матки, препятствующая ее нормальному сокращению.
- Тонус (Tone): гипотония или атония миометрия — наиболее частые причины.
- Травма: разрывы мягких родовых путей или самой матки.
- Тромбы (Thrombin): нарушения свертывающей системы крови, включая врожденные дефекты и приобретенный ДВС-синдром.
Диагностика и первая помощь
Ключевым признаком гипотонии является дряблая матка, дно которой может определяться на уровне пупка. При кровопотере до 500 мл тактика включает:
- Наружный массаж матки для удаления сгустков.
- Введение утеротоников (Oxytocinum, Carbetocinum или Misoprostolum).
- Использование холода на низ живота.
Если кровопотеря превышает 500 мл, обязательно проводится ручное обследование полости матки под обезболиванием.
Хирургические методы гемостаза
При неэффективности консервативной терапии и достижении кровопотери 1500 мл переходят к хирургическому вмешательству:
- Компрессионные швы: например, шов по B-Lynch, который обеспечивает продольную компрессию матки, прижимая стенки друг к другу.
- Внутриматочная баллонная тампонада: введение баллона с теплой жидкостью (39–41 °C) для прямого давления на сосуды.
- Сосудистый контроль: лигирование маточных или внутренних подвздошных артерий, либо эмболизация маточных сосудов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы дозировки, кратность и пути введения утеротоников (окситоцина, карбетоцина, мизопростола) при послеродовом кровотечении?
При послеродовом кровотечении применяют внутривенное или ректальное введение утеротонических препаратов.
- Окситоцин (Oxytocinum) — 5 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.
- Карбетоцин (Carbetocinum) — 1 мл внутривенно медленно.
- Мизопростол (Misoprostolum) — 800–1000 мкг per rectum однократно.
Повторное введение окситоцина категорически запрещено, если оно оказалось неэффективным в первый раз.
По каким клиническим и гемодинамическим критериям определяют степени тяжести геморрагического шока в акушерстве?
Для определения стадии геморрагического шока оценивают клинические показатели и шоковый индекс.
Выделяют следующие стадии:
- Стадия компенсации — кровопотеря более 15% ОЦК. Характеризуется ростом ЧСС, увеличением минутной вентиляции легких и спазмом артериол.
- Стадия декомпенсации — кровопотеря более 30% ОЦК. Проявляется артериальной гипотензией (систолическое АД менее 50 мм рт. ст. при потере более 40% ОЦК).
Дополнительно контролируют общее состояние, пульс, частоту и глубину дыхания, а также диурез.
Какова полная акушерская тактика и этапность хирургического вмешательства при диагностированном истинном врастании плаценты (placenta accreta)?
При выявлении истинного врастания плаценты (placenta accreta) попытку ее ручного отделения следует немедленно прекратить.
Алгоритм хирургического вмешательства включает следующие этапы:
- Срединная лапаротомия и выполнение донного кесарева сечения (плод извлекают без затрагивания плаценты).
- Временная баллонная окклюзия общих подвздошных или маточных артерий.
- Иссечение участка ткани матки вместе с вросшей плацентой единым блоком в пределах здорового миометрия.
- Метропластика (восстановление стенки матки).
При отсутствии эффекта от органосохраняющих операций показана экстирпация матки.
Какие именно врожденные коагулопатии и приобретенные дефекты гемостаза (фактор «Тромбы») наиболее часто вызывают послеродовое кровотечение?
Источники не уточняют, какие дефекты гемостаза являются наиболее частыми причинами послеродового кровотечения. Они указывают, что причиной могут быть врожденные или приобретенные дефекты гемостаза.
Из конкретных состояний, приведенных в источниках, подтверждаются:
- Болезнь Виллебранда — врожденный геморрагический диатез.
- Болезнь Верльгофа — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сопровождающаяся геморрагическим синдромом и кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах.
ДВС-синдром может сопровождать массивное акушерское кровотечение.
Т-Т-Т-Т: Ткань (остатки), Тонус (гипотония), Травма (разрывы), Тромбы (коагулопатия).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между гипотонией и атонией матки?
Гипотония — это обратимое снижение тонуса миометрия. Атония — полная потеря сократительной способности, состояние необратимое и крайне опасное.
Можно ли повторно проводить ручное обследование матки при кровотечении?
Нет, ручное обследование и массаж выполняются строго однократно. Повторение неэффективных мер ведет к потере времени и развитию коагулопатии.
Что делать при подозрении на истинное врастание плаценты?
Необходимо немедленно прекратить попытки отделения плаценты, так как чрезмерные усилия приведут к прободению матки и массивному кровотечению.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения бимануальной компрессии матки.
- Признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда).
- Особенности ведения последового периода для профилактики кровотечений.
- Патогенез ДВС-синдрома при массивной акушерской кровопотере.
- Техника наложения шва по B-Lynch и другие виды компрессионных швов.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кровотечения в раннем послеродовом периоде» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Весь раздел «Акушерство»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.