Почему возникает кровотечение
Кровотечение развивается, когда плацента отделяется от стенки матки лишь частично. В этой ситуации миометрий не может полноценно сократиться, чтобы пережать зияющие сосуды плацентарной площадки.
Основные факторы риска:
- Ущемление последа: задержка уже отделившейся плаценты в углах матки или нижнем сегменте из-за дискоординированных схваток.
- Ятрогенные ошибки: преждевременные тракции за пуповину, агрессивный массаж матки или необоснованное введение высоких доз утеротоников, нарушающих физиологический ритм сокращений.
Клинические признаки
Клиническая картина зависит от того, полностью или частично прикреплена плацента:
- Полное прикрепление: признаков отделения нет, кровотечения также нет.
- Частичное отделение: сопровождается наружным кровотечением. Кровь выделяется порциями, часто со сгустками.
Важно помнить о скрытой кровопотере: кровь может задерживаться в полости матки, поэтому отсутствие видимых выделений не всегда означает отсутствие проблемы. При осмотре дно матки обычно стоит высоко (на уровне пупка) и отклонено вправо.
Алгоритм лечебных мероприятий
При отсутствии признаков отделения плаценты действия врача строго регламентированы:
- Подготовка: катетеризация мочевого пузыря (рефлекторно стимулирует сокращения матки) и обеспечение венозного доступа для инфузии кристаллоидов.
- Утеротоники: введение окситоцина или карбетоцина для усиления сократительной способности миометрия.
- Выделение: наружные методы (по Абуладзе или Креде–Лазаревичу) применяются только при появлении признаков отделения.
- Операция: если через 20–30 минут эффекта нет, проводится ручное отделение плаценты под анестезией.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют клинические признаки отделения плаценты?
Признаки отделения плаценты от стенки матки включают несколько классических проявлений. Признак Шредера заключается в поднятии дна матки вверх и его отклонении вправо от пупка, при этом матка приобретает форму «песочных часов». Признак Чукалова–Кюстнера определяется надавливанием ребром кисти на надлобковую область: если плацента отделилась, матка приподнимается вверх, а пуповина не втягивается во влагалище. Согласно признаку Альфельда, наложенная у половой щели лигатура опускается на 8–10 см ниже вульварного кольца.
Какие наружные способы выделения отделившегося последа применяются в акушерстве?
Для выделения отделившегося последа применяются специальные наружные способы, которые используются исключительно при наличии положительных признаков отделения плаценты. Способ Абуладзе заключается в опорожнении мочевого пузыря, захвате передней брюшной стенки в продольную складку обеими руками для устранения расхождения прямых мышц и потугах роженицы. Способ Креде–Лазаревича предполагает выжимание последа путем предварительного приведения матки в срединное положение, легкого поглаживания и обхватывания ее дна кистью с последующим надавливанием.
Какие препараты-утеротоники вводят для остановки последового кровотечения?
Для стимуляции сократительной способности матки и остановки кровотечения вводят утеротонические препараты. Окситоцин назначается внутривенно капельно в дозе 5 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Карбетоцин применяется в дозе 1 мл внутривенно медленно. Также используется мизопростол в дозе 800–1000 мкг per rectum однократно.
Какие выделяют степени патологического прикрепления и врастания плаценты?
Глубина патологического врастания плаценты подразделяется на три степени в зависимости от проникновения ворсин хориона. При первой степени достигается мышечный слой без проникновения в него. Вторая степень характеризуется врастанием ворсин непосредственно в мышечный слой. При третьей степени ворсины прорастают мышечный слой насквозь, достигая серозной оболочки матки.
В чем заключается техника выполнения приема Креде–Лазаревича?
Техника выполнения приема Креде–Лазаревича включает опорожнение мочевого пузыря катетером, приведение дна матки строго в срединное положение и его легкое поглаживание для стимуляции сокращений. Дно матки обхватывают кистью рабочей руки так, чтобы четыре пальца располагались на задней стенке, ладонь — на дне, а большой палец — на передней стенке. Осуществляется одновременное надавливание всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях: пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз к лобку до полного рождения последа.
Какие виды анестезии используются при операции ручного отделения плаценты?
При операции ручного отделения плаценты и выделения последа в качестве обезболивания применяются эпидуральная анестезия, если она использовалась в родах, внутривенный наркоз или спинальная анестезия.
«Пузырь — Вена — Утеротоник — Рука»: сначала опорожнить мочевой пузырь, обеспечить доступ к вене, ввести сокращающие средства, и только при неудаче — ручное отделение.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли сразу тянуть за пуповину при кровотечении?
Нет, это опасно. Тракции за пуповину до появления признаков отделения плаценты могут привести к её ущемлению и усилению кровотечения.
Почему при ручном отделении плаценты важно опорожнить мочевой пузырь?
Наполненный мочевой пузырь препятствует нормальному сокращению матки и может рефлекторно тормозить процесс отделения последа.
Что делать, если кровотечение началось, а признаков отделения плаценты нет?
Необходимо немедленно начать инфузионную терапию, ввести утеротоники и готовиться к ручному отделению плаценты, так как промедление ведет к геморрагическому шоку.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомические аномалии плаценты (placenta bilobata, succenturiata).
- Дифференциальная диагностика между ущемлением последа и плотным прикреплением.
- Техника безопасности при выполнении приема Креде–Лазаревича.
- Особенности анестезиологического пособия при ручном отделении.
- Коррекция гемостаза при массивной кровопотере.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кровотечения в последовом периоде» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Весь раздел «Акушерство»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.