Содержание · 7 разделов
Аускультация сердца — ключевой метод физикального обследования, который позволяет оценить работу клапанов, выявить пороки и нарушения гемодинамики. Несмотря на развитие ЭхоКГ, аускультация остаётся первым и обязательным этапом кардиологического обследования. В этой статье — полный разбор точек выслушивания, характеристик тонов, шумов и их клинического значения.
Точки аускультации сердца
Классические 5 точек выслушивания — это проекции не анатомического расположения клапанов, а направления кровотока:
| Точка | Локализация | Что выслушиваем |
|---|---|---|
| 1-я (митральный клапан) | Верхушка сердца — V межреберье по левой среднеключичной линии | Митральные пороки, I тон |
| 2-я (аортальный клапан) | II межреберье справа от грудины | Аортальные пороки, II тон (аортальный компонент) |
| 3-я (лёгочный клапан) | II межреберье слева от грудины | Пороки лёгочного клапана, II тон (лёгочный компонент) |
| 4-я (трикуспидальный клапан) | Основание мечевидного отростка | Трикуспидальные пороки |
| 5-я (точка Боткина-Эрба) | III межреберье слева от грудины | Аортальная недостаточность, дополнительные тоны |
Тоны сердца: нормальная аускультативная картина
В норме выслушиваются два основных тона:
- I тон (S1) — закрытие АВ-клапанов (митральный + трикуспидальный). Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Лучше слышен на верхушке
- II тон (S2) — закрытие полулунных клапанов (аортальный + лёгочный). Лучше слышен на основании сердца (2-е межреберье)
Мнемоника для локализации: I тон громче на верхушке (1-я точка), II тон громче на основании (2-я и 3-я точки). Если I тон громче на основании — подозрение на патологию.
Дополнительные тоны
| Тон | Когда | Значение |
|---|---|---|
| III тон (S3) | Начало диастолы (быстрое наполнение) | Норма до 30 лет. После 40 — ХСН, объёмная перегрузка. «Ритм галопа» |
| IV тон (S4) | Пресистола (систола предсердий) | Всегда патологический: гипертрофия ЛЖ, АГ, аортальный стеноз, ГКМП |
| Щелчок открытия (OS) | После S2 | Митральный стеноз (чем короче S2-OS интервал, тем тяжелее стеноз) |
| Систолический клик | Середина систолы | Пролапс митрального клапана (ПМК) |
Шумы сердца: систолические и диастолические
Шумы классифицируются по фазе цикла, форме, локализации и иррадиации:
| Шум | Фаза | Характер | Иррадиация |
|---|---|---|---|
| Аортальный стеноз | Систолический | Crescendo-decrescendo, грубый | На сонные артерии |
| Митральная регургитация | Систолический (пансистолический) | Дующий, постоянной интенсивности | В подмышечную область |
| ДМЖП | Систолический (пансистолический) | Грубый, громкий | По всей прекардиальной области |
| Митральный стеноз | Диастолический | Низкочастотный рокот с пресистолическим усилением | Не иррадиирует (выслушивать колоколом!) |
| Аортальная недостаточность | Диастолический | Высокочастотный дующий, decrescendo | Вдоль левого края грудины (точка Боткина) |
Функциональные vs органические шумы
- Функциональные (невинные): систолические, мягкие, непостоянные, без иррадиации, не сопровождаются другими аускультативными находками. Часто у детей и молодых
- Органические: грубые, постоянные, иррадиируют, сопровождаются изменением тонов или дополнительными тонами
- Диастолические шумы всегда патологические — это правило без исключений
Пробы при аускультации
- Проба Вальсальвы (натуживание) — ↓ преднагрузку → большинство шумов ослабевают, КРОМЕ ГКМП и ПМК (усиливаются)
- Приседание на корточки — ↑ преднагрузку → шумы ГКМП и ПМК ослабевают, остальные усиливаются
- Вдох — ↑ венозный возврат к правым отделам → правосторонние шумы усиливаются (симптом Риверо-Корвальо)
- Положение на левом боку — приближает верхушку к стенке → митральный стеноз слышен лучше
Часто задаваемые вопросы
Как отличить аортальный стеноз от митральной регургитации?
Оба — систолические шумы, но: аортальный стеноз — crescendo-decrescendo (ромбовидный), лучше на 2-й точке, иррадиирует на сонные; митральная регургитация — пансистолический (ленточный), лучше на верхушке, иррадиирует в подмышку. Проба Вальсальвы: АС ослабевает, МР тоже ослабевает (оба уменьшаются при ↓ преднагрузки). Ключевое отличие — характер и иррадиация.
Почему при аускультации митрального стеноза нужен колокол стетоскопа?
Шум митрального стеноза — низкочастотный рокот. Колокол (bell) стетоскопа лучше проводит низкие частоты, мембрана (diaphragm) их фильтрует. Аускультация в положении на левом боку на выдохе ещё больше улучшает слышимость.
Изучайте пропедевтику через интерактивные уроки на платформе. Связанные темы: сердечный цикл, ЭКГ: расшифровка, НПВС. Используйте клинические калькуляторы для оценки кардиориска.