Механизм развития (патогенез)
Независимо от этиологии (кровопотеря, повреждение органов, расстройства газообмена), в основе патогенеза лежит гиповолемия. Она бывает:
- Абсолютной — истинная потеря крови наружу или в полости тела. Например, при закрытом переломе бедра в ткани может излиться до 1,2 л крови.
- Относительной — объем крови не меняется, но она депонируется в расширенных периферических сосудах.
Дефицит объема крови приводит к снижению венозного возврата и синдрому малого выброса (сердце перекачивает меньше крови). Чтобы выжить, организм запускает адаптационную реакцию — централизацию кровообращения. Периферические сосуды резко сужаются, чтобы сохранить кровоток в головном мозге и миокарде.
Однако длительный спазм сосудов на периферии вызывает тканевую гипоксию. В капиллярах накапливаются недоокисленные продукты, развивается метаболический ацидоз, эритроциты склеиваются (сладж-синдром). Со временем компенсация срывается, и наступает полиорганная недостаточность.
Критерии оценки тяжести
Ориентироваться только на цифры артериального давления — частая клиническая ошибка. При шоке АД может искусственно поддерживаться за счет спазма сосудов. Для объективной картины оценивают комплекс показателей:
- Индекс Алговера (пульс / систолическое АД). Повышение показателя до 1,5 и выше указывает на развитие необратимых изменений.
- Симптом пятна (капиллярное наполнение). В норме после нажатия на ноготь цвет возвращается не более чем за 2 секунды. Задержка говорит о парезе капилляров.
- Ректально-кожный градиент. Разница температур между прямой кишкой и кожей стопы. В норме составляет 3–5 °C. Это высокочувствительный критерий периферической микроциркуляции, работающий при любом давлении.
- Центральное венозное давление (ЦВД). Показывает объем венозного притока (норма 60–140 мм вод. ст.).
- Почасовой диурез. Всем пациентам с тяжелой травмой ставят мочевой катетер. Снижение диуреза менее 30 мл/ч — признак нарушения кровоснабжения почек.
Современные стадии течения шока
Устаревшее деление шока на эректильную и торпидную фазы сегодня не применяется, так как оно плохо отражает прогноз. Современная классификация выделяет три стадии:
- Компенсированный шок. Объемный кровоток падает, периферическая перфузия снижается (бледность, «симптом пятна»). При этом артериальное давление может оставаться нормальным за счет централизации кровообращения.
- Декомпенсированный обратимый шок. Резервы веномоторного механизма истощаются, артериальное и центральное венозное давление падают.
- Декомпенсированный необратимый шок. Глубокая гипоксия и полиорганная недостаточность. Объективным критерием необратимости считается отсутствие роста давления в ответ на внутривенное введение норадреналина и переливание растворов/крови.
Профилактика шока: иммобилизация и блокады
Важнейшая задача на догоспитальном этапе — не допустить усугубления шока. Для этого применяют транспортную иммобилизацию стандартными или подручными шинами. Она предупреждает вторичное повреждение тканей отломками и снижает болевую импульсацию. Правило иммобилизации — обязательная фиксация поврежденного сегмента и минимум двух смежных суставов (для бедра и плеча — трех). Шины накладывают поверх одежды, предварительно отмоделировав по фигуре пациента.
В стационарных условиях для обезболивания используют новокаиновые блокады:
- Блокада по Школьникову — при переломах таза (анестетик вводят в фасциальное ложе подвздошной ямки).
- Вагосимпатическая блокада по Вишневскому — при травмах грудной клетки для профилактики плевропульмонального шока.
Вне стационара блокады делают крайне редко из-за высокого риска занести инфекцию в гематому.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каков объем скрытой кровопотери при закрытых переломах различных костей скелета?
При закрытых переломах костей объем скрытой кровопотери может достигать 1,5–2,0 л. Ориентировочные значения зависят от локализации повреждения:
- Таз (оба полукольца) — 1500–2000 мл
- Бедренная кость — 800–1200 мл
- Большеберцовая кость — 350–650 мл
- Плечевая кость — 200–500 мл
- Ребра (одно ребро) — 100–150 мл
Какие степени тяжести травматического шока выделяют в зависимости от конкретных значений индекса Алговера?
В зависимости от значений индекса Алговера выделяют три основные степени тяжести травматического шока, а также терминальное состояние.
| Степень тяжести шока | Индекс Алговера |
|---|---|
| I | 0,7 — 0,8 |
| II | 0,9 — 1,2 |
| III | > 1,2 |
| IV (терминальное состояние) | - |
В норме этот показатель составляет 0,5–0,6. Повышение индекса до 1,5 и выше свидетельствует о развитии необратимого шока.
Какие группы препаратов и растворы используются для стартовой инфузионной терапии при декомпенсированном травматическом шоке?
Для инфузионно-трансфузионной терапии при декомпенсированном гиповолемическом шоке используются три группы сред:
- Кровь и ее препараты — 1000 мл при кровопотере 500–1500 мл; 2000 мл при кровопотере ≥ 2000 мл.
- Коллоидные растворы — 500 мл при кровопотере 500–1500 мл; 1500 мл при кровопотере ≥ 2000 мл.
- Кристаллоидные растворы — 1000 мл при кровопотере 500–1500 мл; 2000 мл при кровопотере ≥ 2000 мл.
Общий объем вводимой жидкости составляет 1500–2500 мл при кровопотере 500–1500 мл и 2500–5500 мл при кровопотере ≥ 2000 мл. Скорость введения в первые 3 часа составляет соответственно 350 мл/ч или 600 мл/ч; средняя скорость — 350 мл/ч или 300 мл/ч.
Каковы классические клинические симптомы эректильной фазы травматического шока?
Классические клинические симптомы эректильной фазы травматического шока обусловлены напряжением симпатико-адреналовой системы. К основным проявлениям относятся:
- Возбуждение — больной находится в возбужденном состоянии.
- Бледность — кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными.
- Тахикардия — отмечается частый пульс.
- Артериальная гипертензия — артериальное давление повышено.
Данная фаза является очень короткой и наступает сразу после получения травмы, после чего сменяется торпидной фазой с общей заторможенностью.
Вопросы с занятий и экзамена
Какая скрытая кровопотеря возможна при закрытом переломе бедра?
В окружающие мягкие ткани может излиться от 800 до 1200 мл крови, что вызывает выраженную абсолютную гиповолемию даже без наружного кровотечения.
Как быстро оценить микроциркуляцию без сложной аппаратуры?
Достаточно проверить «симптом пятна» — нажать на ногтевое ложе и отпустить. Если цвет возвращается дольше 2 секунд, периферический кровоток нарушен.
Что ещё разобрать по теме
- Оценка тяжести травмы по шкале TS (Trauma Score) и ШКГ
- Техника выполнения местных новокаиновых блокад (по Школьникову, вагосимпатическая, межреберная)
- Гемодинамические отличия кардиогенного, обструктивного и гиповолемического шока
- Правила и типичные ошибки транспортной иммобилизации
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Травматический шок» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.