Измерение амплитуды движений (гониометрия)
Для точного определения объема движений в суставах применяется браншевый угломер (гониометр). Главное правило измерения — ось прибора должна строго совпадать с осью вращения сустава, а его бранши укладываются вдоль продольных осей сегментов конечности.
Особенности измерения на верхней конечности:
- Плечевой сустав: при оценке отведения неподвижную часть угломера располагают вертикально вдоль позвоночника, а подвижную — по оси плеча. Сгибание и разгибание (в сагиттальной плоскости) измеряют, расположив неподвижную браншу вдоль туловища.
- Локтевой сустав: ось прибора устанавливают на латеральном надмыщелке плеча, ветви направляют вдоль плечевой и лучевой костей.
- Лучезапястный сустав: для оценки сгибания и разгибания ориентируются на латеральную поверхность предплечья и пястную кость, а приведение и отведение измеряют по тыльной поверхности кисти.
Особенности измерения на нижней конечности:
- Тазобедренный сустав: при сгибании (пациент на спине) ось находится на большом вертеле. Для точного выявления сгибательной контрактуры используют прием Томаса: здоровую ногу максимально сгибают и прижимают к животу, что блокирует компенсаторный поясничный лордоз. Отведение оценивают, соединяя линией передние верхние ости подвздошных костей.
- Коленный сустав: ориентиром служит латеральный мыщелок бедра.
- Голеностопный сустав: нейтральным положением считается установка стопы под углом 90 градусов. Ось гониометра проецируется на латеральную лодыжку.
Оценка мышечной силы и биомеханики ходьбы
Помимо амплитуды движений, важным критерием функции конечности является мышечная сила. Она оценивается по шестибалльной шкале:
- 5 баллов — нормальная работа мышц, способность преодолеть сильное внешнее сопротивление.
- 4 балла — полный объем движений, но с небольшой дополнительной нагрузкой.
- 3 балла — мышцы могут преодолеть только вес самой конечности.
- 2 балла — сокращение пальпируется, но движения в суставе отсутствуют.
- 1 балл — глубокий парез, заметны лишь единичные подергивания волокон.
- 0 баллов — полный паралич, сокращений нет.
Для оценки устойчивости пациента используют статические платформы. Статодинамические характеристики ходьбы исследуют с помощью аппаратуры, фиксирующей длительность шагов, их ритмичность, ширину, угол разворота стоп, а также распределение нагрузки на разные отделы стопы.
Клинические признаки переломов костей
Все симптомы переломов делятся на две большие группы: достоверные (абсолютные) и косвенные (относительные).
Достоверные признаки прямо указывают на перелом. Наличия даже одного из них достаточно для точного диагноза:
- Деформация оси кости и изменение длины сегмента.
- Патологическая подвижность там, где в норме нет сустава.
- Крепитация (хруст) трущихся друг о друга отломков.
- Визуализация отломков в ране при открытой травме или их четкая пальпация под кожей.
Важнейшее правило травматологии: искусственно провоцировать крепитацию или проверять патологическую подвижность строго запрещено! Эти действия травмируют мягкие ткани, могут повредить сосудисто-нервные пучки, усилить кровотечение и болевой шок. Эти симптомы должны выявляться только самопроизвольно при перекладывании пациента или наложении шины.
Косвенные признаки могут сопровождать ушибы, воспаления или гематомы. Диагноз по ним ставится только в совокупности. К ним относят локальную боль (в том числе при осевой нагрузке), отек, нарушение функции, изменение цвета кожи, гематомы, фликтены (эпидермальные пузыри) и асимметрию тела из-за вынужденной позы.
Симптомы вывихов и важнейшие анатомические ориентиры
Для вывихов и переломовывихов характерны специфические проявления: симптом пружинящего сопротивления при попытке движения, скопление выпота или крови в суставе (гидрартроз, гемартроз) и грубое нарушение симметрии сустава.
Чтобы оценить правильность взаимоотношения костных структур, травматологи используют классические анатомические линии и треугольники:
- Линия Маркса: проходит через надмыщелки плечевой кости, в норме строго перпендикулярна оси плеча.
- Треугольник Гютера: образован надмыщелками плеча и локтевым отростком. При разогнутом локте эти три точки выстраиваются в одну линию. При сгибании до 90 градусов они формируют равносторонний треугольник.
- Линия Розера — Нелатона: соединяет седалищный бугор с передневерхней остью подвздошной кости. В норме вершина большого вертела бедра находится точно на этой линии.
- Линия Шумахера: соединяет вершину большого вертела с передневерхней остью подвздошной кости.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют рентгенологические признаки переломов костей?
Рентгенологические признаки зависят от вида повреждения:
- При диафизарном переломе четко визуализируется линия излома.
- Характерны смещение костных отломков и укорочение сегмента конечности.
- Для стрессовых переломов описаны кортикальное просветление, периостальная реакция, эндостальное или кортикальное утолщение; линия перелома выявляется редко.
- В развернутой фазе диабетической остеоартропатии обязательным признаком являются переломы с нарушением кортикального слоя.
Какие стандартные проекции обязательны при рентгенографии длинных трубчатых костей?
При рентгенографии длинных трубчатых костей обязательным является выполнение снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
- Передне-задняя проекция — стандартная прямая укладка.
- Боковая проекция — выполняется перпендикулярно первой.
Важнейшим правилом при исследовании длинных трубчатых костей является обязательный захват смежных суставов (при переломах голени или предплечья исследуют оба смежных сустава). При необходимости применяют проекции с поворотом на 45° и специальные атипичные проекции.
Какие виды смещения костных отломков выделяют при переломах?
При переломах выделяют первичное и вторичное смещение костных отломков, которые делятся на несколько вариантов.
- Смещение по ширине — имеет степени от 0 до III в зависимости от сохранения контакта отломков.
- Смещение под углом — диагностируется по деформации оси сегмента.
- Ротационное смещение — характерно для винтообразных переломов.
- Смещение по длине — бывает с захождением отломков или с их расхождением (образование диастаза).
- Вколочение — вариант смещения по длине с минимальным смещением в зонах губчатой кости.
Какие клинические симптомы характерны для вывихов суставов?
Для вывихов суставов характерны специфические клинические симптомы, связанные с изменением анатомии и функции конечности.
- Симптом «пружинящего сопротивления» — эластичное сопротивление при попытке пассивного выведения конечности из вынужденного положения.
- Симптом «пустого сустава» — западение в обычном месте нахождения суставного конца.
- Изменение оси и длины — нарушение оси конечности и изменение ее относительной длины (чаще укорочение).
- Нарушение движений — отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений.
- Пальпаторные изменения — суставной конец прощупывается в нетипичном месте.
Также могут определяться скопление жидкости в суставе (гидрартроз) и нарушение симметрии внешних ориентиров.
Какие существуют основные правила выполнения рентгенограмм при подозрении на перелом?
Для избежания диагностических ошибок при подозрении на перелом необходимо строго соблюдать следующие правила выполнения рентгенограмм:
- Две проекции — исследование выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях (передне-задней и боковой).
- Правильная укладка — строгое соблюдение типичного положения пациента и исследуемого сегмента.
- Центрирование — поврежденная область должна находиться строго в центре снимка.
- Захват смежных суставов — при исследовании длинных трубчатых костей на снимке должны быть видны смежные суставы (при переломах голени или предплечья — оба смежных сустава).
- Качество снимка — должна четко визуализироваться структура костной ткани.
Чтобы запомнить разницу между линиями таза: линия Розера-Нелатона начинается от седалищного бугРа, а линия Шумахера — от верШины большого вертела.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли поставить диагноз перелома только по наличию отека и сильной боли?
Нет, отек и боль относятся к косвенным признакам, которые могут быть и при сильном ушибе. Для постановки диагноза без рентгена необходимо выявление достоверных признаков или целой совокупности косвенных.
Почему нельзя специально проверять наличие крепитации отломков?
Это наносит дополнительную тяжелую травму тканям, провоцирует сильную боль, усиливает кровотечение и может привести к разрыву периферических нервов и кровеносных сосудов.
Что такое симптом осевой нагрузки?
Это появление локальной болезненности в месте предполагаемого перелома при легком поколачивании по продольной оси поврежденной кости.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности измерения нормальной амплитуды движений в суставах позвоночника
- Специфические движения в подтаранном суставе: пронация и супинация
- Анализ статодинамических параметров на платформе при патологиях стопы
- Дифференциальная диагностика косвенных признаков переломов и воспалительных заболеваний
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рентгенологическое исследование в травматологии» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.