Обмен пуринов и развитие гиперурикемии
Мочевая кислота (uric acid) является конечным продуктом деградации пуринов. Метаболический путь включает две основные ветви:
- Ветвь аденина: Аденозин трансформируется в инозин, затем в гипоксантин и, наконец, в ксантин.
- Ветвь гуанина: Гуанозин переходит в гуанин, а затем сразу в ксантин.
На финальном этапе ксантин превращается в мочевую кислоту. Этот ключевой шаг катализирует фермент ксантиноксидаза (xanthine oxidase).
Развитие гиперурикемии (патологически высокого уровня мочевой кислоты) обусловлено двумя главными механизмами: либо повышается распад пуринов, либо снижается выведение (элиминация) мочевой кислоты через почки. Когда концентрация уратов в крови превышает порог растворимости (около 6,8 мг/дл), начинается преципитация — выпадение кристаллов моноурата натрия в осадок.
Патогенез воспаления
Оседание кристаллов моноурата натрия в суставной полости выступает триггером для иммунной системы. Фагоциты поглощают кристаллы, что запускает мощный воспалительный каскад. В очаге высвобождаются протеазы, простагландины, лейкотриены и свободные радикалы кислорода. Именно этот процесс формирует развернутую клинику острой атаки.
При частых рецидивах заболевание переходит в хроническую фазу: постоянное отложение кристаллов приводит к образованию тофусов (tophi) — плотных скоплений в мягких тканях, что в конечном итоге вызывает стойкое повреждение и деструкцию сустава.
Клиническая картина и стадии подагры
Течение подагры традиционно делят на три обособленные стадии:
- Острый приступ (acute attack). Дебютирует как моноартикулярное поражение, чаще всего затрагивая 1-й плюснефаланговый сустав (историческое название такого поражения — podagra). Приступ обычно начинается рано утром. В течение 24–48 часов симптомы стремительно нарастают: сустав становится эритематозным, горячим, отечным и резко болезненным. Характерна выраженная гиперчувствительность — боль возникает при малейшем прикосновении или движении.
- Межприступный период. Пациент не предъявляет жалоб, при осмотре суставы выглядят абсолютно нормальными.
- Хроническая тофусная подагра. Развивается при отсутствии адекватного лечения. Тофусы локализуются в мягких тканях около межфаланговых суставов стоп и кистей, на локтевом отростке, завитке ушной раковины. На этой стадии происходят периартикулярные эрозии, ведущие к терминальной стадии артрита.
Диагностические критерии и методы
Для подтверждения диагноза используют комплексный подход:
- «Золотой стандарт»: Исследование синовиальной жидкости или содержимого тофусов с помощью поляризационной микроскопии. Кристаллы моноурата натрия имеют характерную игольчатую форму и демонстрируют сильное отрицательное двойное лучепреломление.
- Клинический диагноз: При невозможности микроскопии применяют критерии ACR/EULAR (2015). Учитываются: гиперурикемия (уровень > 6 мг/дл), асимметричный отек, гиперемия, а также болезненность 1-го плюснефалангового сустава.
- Лабораторные маркеры: В крови могут определяться маркеры воспаления и лейкоцитоз. Важно помнить, что нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке не исключает острый приступ подагры. Бессимптомная гиперурикемия также не является стопроцентным признаком болезни.
- Рентгенография: На ранних этапах можно заметить лишь асимметричный отек мягких тканей. При хроническом течении выявляются специфические периартикулярные эрозии со склеротическими нависающими краями и тени от тофусов.
Дифференциальный диагноз: Псевдоподагра
Псевдоподагра (pseudogout) клинически очень похожа на подагру, но имеет иной патогенез. Она вызвана отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD).
В отличие от подагры, псевдоподагра чаще поражает верхние конечности (запястья), а также крупные проксимальные суставы (коленные, суставы таза). Состояние часто ассоциировано с метаболическими нарушениями: в 40% случаев отложение CPPD сопутствует гемохроматозу, также прослеживается связь с гиперпаратиреозом и локальными травмами суставов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие ферменты участвуют в катаболизме пуринов до мочевой кислоты?
В катаболизме пуринов до мочевой кислоты участвуют несколько ключевых ферментов.
- 5'-нуклеотидаза — катализирует образование аденозина из АМФ путем дефосфорилирования.
- Аденозиндезаминаза — дезаминирует аденозин до инозина.
- Пуриннуклеозидфосфорилаза — превращает нуклеозид в азотистое основание.
- Гуаназа — дезаминирует гуанин до ксантина.
- Ксантиноксидаза (xanthine oxidase) — катализирует окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту.
Какие группы фармакологических препаратов применяются для купирования острого приступа подагры?
Для купирования острого приступа подагры применяются три основные группы фармакологических препаратов.
- Нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs) — ингибируют фагоцитоз кристаллов и снижают воспалительный ответ (например, индометацин, напроксен, сулиндак).
- Глюкокортикоиды — применяются в виде внутрисуставных инъекций для быстрого облегчения симптомов, но строго противопоказаны при септическом артрите.
- Колхицин (colchicine) — подавляет острый воспалительный ответ, снижая подвижность нейтрофилов и ингибируя медиаторы воспаления.
Какие клинические, лабораторные и инструментальные параметры входят в полную систему классификационных критериев подагры ACR/EULAR (2015)?
В доступных источниках система критериев ACR/EULAR (2015) описана частично, включая следующие параметры.
- Абсолютный критерий — визуальное обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусе.
- Клинические параметры — наличие эпизода отечности или боли в периферическом суставе; болезненность или отек первого плюснефалангового сустава (1st metatarsophalangeal joint); гиперемия (redness) над суставом.
- Лабораторные параметры — гиперурикемия (уровень мочевой кислоты более 6 мг/дл).
- Инструментальные параметры — асимметричный отек и признаки повреждения сустава на рентгенографии; ультразвуковой признак «двойного контура»; депозиты уратов по данным двухэнергетической компьютерной томографии.
Для запоминания метаболизма: Аденин и Гуанин (АГ) сливаются в Ксантин, который под ударом КсантинОксидазы (КО) превращается в Мочевую кислоту. Ингибитор КО — аллопуринол.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли исключить острый приступ подагры, если уровень мочевой кислоты в крови в пределах нормы?
Нет. Нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови во время обострения встречается часто и не противоречит диагнозу подагры.
С какими заболеваниями сложнее всего дифференцировать острый приступ подагры?
Из-за выраженной эритемы, отека, локального повышения температуры и лейкоцитоза в крови острый приступ трудно отличить от инфекционного целлюлита или септического артрита.
Каковы рентгенологические признаки хронической тофусной подагры?
На рентгенограммах определяются уплотнения мягких тканей (тофусы) и периартикулярные эрозии, которые имеют характерные склеротические нависающие края.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы почечной экскреции мочевой кислоты и причины ее снижения
- Связь псевдоподагры с гемохроматозом и гиперпаратиреозом
- Острый бурсит и теносиновит как осложнения неконтролируемой подагры
- Дифференциальная диагностика подкожных тофусов и ревматоидных узелков
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Подагра» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Весь раздел «Ортопедия»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.