Клиническая анатомия и её значение
Проксимальный отдел имеет специфические условия, напрямую влияющие на заживление. Во-первых, шейка бедренной кости полностью лишена надкостницы. Во-вторых, головка и значительная часть шейки располагаются внутри капсулы тазобедренного сустава.
Кровоснабжение этой зоны крайне уязвимо. Оно осуществляется из трех основных источников, но артерия круглой связки с возрастом запустевает. Питание идет преимущественно по сосудам, проникающим в шейку от места прикрепления капсулы и межвертельной области. Клиническое правило: чем проксимальнее линия перелома (чем она ближе к суставному хрящу головки), тем хуже кровоснабжение отломка. Именно поэтому внутрикапсулярные травмы срастаются с трудом, часто осложняясь асептическим некрозом. Вертельная же зона обильно питается от мощных окружающих мышц, что обеспечивает хорошее костное сращение.
Классификация и симптомы
Согласно универсальной классификации, повреждения зоны 31 делятся на внекапсулярные (вертельная зона — тип A) и внутрикапсулярные (шейка — тип B, головка — тип C).
Типичная клиническая картина повреждения со смещением включает:
- Резкую боль в паховой области или проекции большого вертела, усиливающуюся при осевой нагрузке на ногу.
- Наружную ротацию — стопа пострадавшей ноги неестественно развернута кнаружи.
- Симптом «прилипшей пятки» — пациент не способен самостоятельно поднять прямую ногу над кроватью.
- Синдром высокого стояния большого вертела — линия Шумахера (от вертела через передневерхнюю ость подвздошной кости) проходит ниже пупка.
- Относительное укорочение конечности на 2–3 см при отсутствии истинного (абсолютного) укорочения.
Особое внимание следует уделять вколоченным (вальгусным) переломам. При них симптоматика смазана, опорность ноги не нарушена, и человек может самостоятельно ходить. Это часто приводит к диагностическим ошибкам и «расколачиванию» — вторичному смещению отломков.
Принципы лечения
Лечебная тактика зависит от плоскости излома, состояния кровоснабжения и возраста пациента.
Лечение вертельных переломов отличается благоприятным прогнозом. У молодых пациентов применимо скелетное вытяжение (6–8 недель). Однако для пожилых длительный постельный режим смертельно опасен из-за риска застойной пневмонии, пролежней и тромбоэмболии. Поэтому стандартом является хирургическая фиксация с помощью динамических винтов (DHS) или интрамедуллярных штифтов (PFN/PFNa) с обязательной ранней активизацией.
Лечение переломов шейки бедра (чресшеечных и субкапитальных) значительно сложнее. Консервативное ведение (иммобилизация положением и разгрузка) допускается только при вколоченных повреждениях с горизонтальной линией излома (I группа по Паувелсу). Невколоченные переломы требуют операции, так как без нее костное сращение практически не наступает. Молодым пациентам проводят закрытый остеосинтез. У ослабленных больных старческого возраста, а также при аваскулярной (нежизнеспособной) головке бедра, методом выбора служит первичное эндопротезирование сустава. Это позволяет давать полную нагрузку на ногу уже через несколько дней после операции.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие конкретно артерии кровоснабжают головку и шейку бедренной кости?
Головку и шейку бедренной кости кровоснабжают преимущественно две огибающие артерии и их ветви.
- Медиальная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis) — проходит сзади, формирует внекапсулярное сосудистое кольцо у основания шейки.
- Латеральная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis) — проходит спереди, участвует в образовании того же кольца.
- Восходящие шеечные артерии (ascending cervical arteries) — отходят от сосудистого кольца, идут параллельно шейке и питают головку бедра.
- Бедренная артерия (a. femoralis) и глубокая артерия бедра (a. profunda femoris) — источники, от которых отходят огибающие ветви.
Какие типы переломов выделяют в биомеханической классификации Паувелса (Pauwels) в зависимости от угла линии излома?
Классификация Паувелса основана на угле между плоскостью перелома шейки бедра и горизонталью и определяет тенденцию к «расколачиванию».
- III группа — вертикальный вальгусный перелом, имеет наибольшую тенденцию к «расколачиванию», показано оперативное лечение (закрытый остеосинтез).
- II группа — угол плоскости перелома к горизонтали составляет 30–50°, имеет меньшую тенденцию к «расколачиванию».
Описание I группы и точных числовых границ угла III группы в источниках отсутствует.
Какие стадии смещения отломков выделяют в классификации переломов шейки бедра по Гардену (Garden)?
Классификация Гардена выделяет четыре типа (стадии) перелома шейки бедра в зависимости от степени смещения отломков.
- Тип I (Stage 1) — неполный перелом без смещения, включая вколоченный перелом с вальгусной деформацией.
- Тип II (Stage 2) — полный перелом без смещения.
- Тип III (Stage 3) — полный перелом с частичным смещением и варусной деформацией.
- Тип IV (Stage 4) — полный перелом с полным смещением отломков.
На какие виды делятся переломы шейки бедра по анатомическому уровню линии излома?
По уровню линии излома в источниках перечислены субкапитальные, чресшеечные (трансцервикальные), вертельно-шеечные (базицервикальные) и чрезвертельные переломы.
- Субкапитальный перелом — при смещении кровоснабжение головки нарушено полностью, головка находится в аваскулярных условиях.
- Трансцервикальный перелом — кровоснабжение проксимального фрагмента сохранено частично и страдает тем меньше, чем ближе перелом к основанию шейки.
- Вертельно-шеечный перелом — базицервикальный.
- Чрезвертельный перелом — отдельный тип, указанный в классификации источника.
Симптом «прилипшей пятки» легко представить буквально: нога неподвижна, стопа безвольно повернута наружу, а оторвать пятку от простыни пациент физически не может — это классический маркер перелома со смещением.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем делать рентген, если после падения болит только пах, а нога двигается?
На фоне остеопороза это может быть единственным симптомом вколоченного перелома. Если его пропустить, пациент продолжит ходить, что приведет к тяжелому вторичному смещению отломков.
Почему пожилым пациентам не накладывают гипс при переломе шейки бедра?
Тазобедренная гипсовая повязка (кокситная) требует месяцев постельного режима, что у пожилых людей почти неизбежно ведет к фатальным осложнениям (пневмония, тромбоэмболия). Кроме того, она не способна надежно зафиксировать отломки внутри сустава.
В чем отличие абсолютного и относительного укорочения ноги?
При переломе шейки бедра истинная длина самой кости (от сустава до мыщелков) не меняется. Однако из-за изменения шеечно-диафизарного угла (варусной деформации) вся нога в целом функционально становится короче на 2–3 сантиметра.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация переломов шейки бедра по Pauwels и её влияние на риск смещения.
- Особенности биомеханики имплантатов: в чем разница между системами DHS и PFN.
- Алгоритм профилактики гипостатических осложнений у лежачих травматологических больных.
- Показания и техника эндопротезирования при аваскулярном некрозе головки бедра.
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы проксимального отдела бедренной кости» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.