Повреждения и вывихи ключицы
Механизм травмы грудино-ключичного сустава обычно связан с сильным поперечным сдавлением плечевого пояса. В детской травматологии существует строгая закономерность: вывихи стернального конца бывают исключительно передними.
Для постановки точного диагноза врач опирается на ряд ярких клинических признаков:
- Визуально и пальпаторно определяется характерная ступенеобразная деформация в зоне грудино-ключичного сочленения.
- Быстро нарастает подкожная гематома.
- Возникает резкая болезненность при ощупывании.
- Выявляется положительный симптом «клавиши» — выступающий конец кости пружинит под давлением пальца.
В свежих случаях устранение вывиха или подвывиха часто достигается простым давлением пальца на выступающий сегмент. Полноценное вправление стернального конца проводят под местной анестезией: надплечья пациента максимально разводят в стороны и приподнимают. Затем врач пальпаторно смещает стернальный конец кости книзу и кзади. Обязательными условиями успешного вправления также являются полное отведение плеча, его сгибание и общее поднятие плечевого пояса.
После репозиции необходима фиксация. Чаще всего применяется бинтовая повязка Дезо, которую для жесткости укрепляют гипсом, а на область вправленного стернального конца накладывают давящий пелот. Альтернативными вариантами служат отводящая шина с пелотом на акромиальный конец или наложение «портупейной» гипсовой повязки. Стандартный срок иммобилизации ключицы составляет 3 недели.
Переломы проксимального отдела плечевой кости
Травмы ключицы нередко сопровождаются или дифференцируются с повреждениями плечевой кости. У детей выделяют переломы верхнего эпиметафиза, диафиза и дистального отдела.
В проксимальной зоне доминируют чрезбугорковые остеоэпифизеолизы головки плеча. При этом надбугорковые повреждения и вколоченные переломы в детском возрасте практически не встречаются.
В зависимости от направления смещения при травмах хирургической шейки выделяют:
- Приводящие (аддукционные) переломы.
- Отводящие (абдукционные) переломы.
Большинство таких переломов сопровождается полным смещением отломков как по длине, так и по ширине, часто дополняясь их взаимной ротацией. Для первичной диагностики применяют тест на симптом отраженной боли: при осторожном поколачивании по локтевому суставу пациент ощущает выраженную боль в верхней трети плеча. Окончательный диагноз устанавливают исключительно по результатам рентгенографии.
Консервативное ведение показано при переломах по типу «зеленой ветки», остеоэпифизеолизах без смещения или в случаях, когда угловое смещение отломков не превышает 10–15°. Применяется широкая гипсовая лонгета (от здоровой лопатки до основания пальцев), а в подмышечную ямку укладывают тугой валик.
Специфика репозиции у детей
Репозиция костных отломков со смещением должна проводиться в первые часы. Главная биомеханическая трудность — наличие прочной надкостницы. На вогнутой стороне деформации она остается целой, из-за чего стандартные «взрослые» приемы вправления неэффективны.
При отводящих переломах хирургической шейки применяют метод Н. Ф. Сыса:
- Первый помощник осуществляет противотягу за верхний отдел плеча.
- Второй помощник тянет руку по оси и плавно отводит ее, намеренно увеличивая угловую деформацию (это необходимо для расслабления натянутой надкостницы).
- Хирург двумя руками охватывает проксимальный отдел: большими пальцами приводит центральный фрагмент, а остальными фиксирует периферический отломок с внутренней стороны, смещая его кнаружи.
- В финале второй ассистент приводит руку к туловищу, устраняя угловую деформацию.
При приводящих переломах тактика меняется. Второй помощник осуществляет тягу и приводит плечо к туловищу, также усиливая деформацию. Хирург большими пальцами из подмышечной впадины «выталкивает» центральный отломок наружу, а остальными пальцами двигает периферическую часть внутрь. После этого второй помощник, сохраняя тягу, отводит плечо от туловища.
Для особо сложных случаев (сочетание абдукционных переломов с сильным смещением) используется методика Громова: разогнутую конечность отводят выше горизонтальной линии и осуществляют интенсивное вытяжение по оси туловища с противотягой.
Принципы иммобилизации
После успешного вправления предплечье всегда сгибают под прямым углом (90°), обязательно используя небольшой ватно-марлевый валик.
Сроки ношения гипсовой повязки при переломах плеча строго зависят от возраста:
- Дети до 7 лет: 10–12 суток.
- Дети старшей группы: 15–16 суток.
При вывихах ключицы сроки фиксации увеличиваются до 3 недель вне зависимости от возраста.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие анатомические структуры могут повреждаться при закрытых переломах ключицы со смещением отломков?
При закрытых переломах ключицы со смещением отломков могут повреждаться элементы сосудисто-нервного пучка, а также прилежащие органы грудной клетки. Из-за анатомической близости травма часто сопровождается повреждением следующих структур:
- Подключичная артерия и вена (a. et v. subclavia) — проходят вблизи нижней поверхности средней трети ключицы.
- Подкрыльцовая артерия и вена — могут повреждаться сочетанно.
- Плечевое сплетение (plexus brachialis) — повреждается его подключичная часть, что у новорожденных может привести к развитию «акушерского паралича».
- Плевра и легкие — повреждаются из-за анатомической близости.
Какие виды переломов проксимального отдела плечевой кости выделяют согласно полной анатомической классификации?
Согласно анатомической классификации, переломы проксимального отдела плечевой кости подразделяют на несколько видов в зависимости от локализации повреждения. Выделяют следующие виды переломов:
- Переломы бугорков плечевой кости — могут быть изолированными (большого или малого бугорка) или сопутствовать другим травмам.
- Переломы хирургической шейки плеча — по характеру смещения делятся на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные).
- Переломы головки и анатомической шейки плеча — включают вколоченные переломы и фрагментацию головки.
Также по универсальной классификации переломов выделяют тип B (перелом бугорков и метафиза без перехода на эпифиз) и тип C (бифокальный внутрисуставный перелом головки и анатомической шейки).
Какие виды переломов дистального отдела плечевой кости наиболее характерны для детского возраста?
В детском возрасте наиболее часто встречаются чрезмыщелковые переломы дистального отдела плечевой кости. Согласно источникам, у детей и подростков выделяют следующие виды повреждений:
- Чрезмыщелковые переломы — линия перелома пересекает локтевую и венечную ямки.
- Переломы надмыщелков и надмыщелковых возвышений — относятся к околосуставным повреждениям; апофизеолизы надмыщелковых возвышений характерны для подростков 8–14 лет.
- Переломы головки мыщелка плечевой кости — включают эпифизиолиз и остеоэпифизеолиз.
- Переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости — относятся к внутрисуставным повреждениям.
- Родовой эпифизеолиз — относится к внутрисуставным повреждениям.
Чтобы расслабить детскую надкостницу при репозиции, нужно действовать парадоксально: сначала искусственно УВЕЛИЧИТЬ угловую деформацию кости, и лишь затем сопоставлять отломки.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему стандартные методы вправления переломов не подходят детям?
У детей очень прочная надкостница, которая часто остается неповрежденной на вогнутой стороне перелома. Обычная тяга ее не расслабляет, поэтому сопоставить отломки классическими методами невозможно.
Какие вывихи грудино-ключичного сочленения характерны для детей?
В детской практике встречаются исключительно передние вывихи стернального конца ключицы.
Как проверить симптом отраженной боли при травме плеча?
Необходимо осторожно поколотить по локтевому суставу пострадавшей конечности. При переломе верхнего эпиметафиза пациент почувствует боль в верхней трети плеча.
Что ещё разобрать по теме
- Переломы диафиза плечевой кости у детей
- Повреждения дистального отдела плечевой кости
- Рентгенологические признаки чрезбугорковых остеоэпифизеолизов
- Техника наложения «портупейной» гипсовой повязки
- Биомеханика неповрежденной надкостницы по типу «зеленой ветки»
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы ключицы у детей» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Особенности повреждений костей и суставов у детей»
Весь раздел «Особенности повреждений костей и суставов у детей»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.