Механизм травмы и диагностика
Повреждения диафиза происходят двумя основными путями: прямым (непосредственный сильный удар по плечу) или непрямым (падение на кисть либо локтевой сустав).
Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, так как при осмотре выявляются абсолютные признаки перелома:
- Видимая деформация оси конечности.
- Патологическая подвижность в зоне диафиза.
- Крепитация (хруст) костных отломков при пальпации.
- Грубое нарушение функции верхней конечности.
Для подтверждения диагноза проводится рентгенография в двух стандартных проекциях. Важное правило: рентгеновский снимок обязательно должен захватывать всю плечевую кость целиком, а также оба смежных сустава (плечевой и локтевой).
Биомеханика смещения отломков
К плечевой кости прикрепляется множество мышц (дельтовидная, двуглавая, трехглавая, большая грудная, надостная). При переломе их тяга приводит к значительному смещению фрагментов. Направление смещения строго зависит от того, на каком уровне прошла линия излома.
- Наддельтовидный перелом (линия излома выше прикрепления дельтовидной мышцы):
- Центральный (верхний) отломок смещается кнутри и кзади под действием широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы. Также он ротируется и уходит вверх.
- Дистальный (нижний) отломок подтягивается вверх, кнаружи и вперед тягой дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц. В этом случае острые концы кости могут повредить сосудисто-нервный пучок.
- Поддельтовидный перелом (линия излома ниже прикрепления дельтовидной мышцы):
- Центральный отломок резко отводится и смещается кнаружи (работает дельтовидная мышца).
- Дистальный отломок смещается кверху и немного кзади усилиями двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц.
Клинически важная анатомия: В месте, где средняя треть диафиза переходит в нижнюю, лучевой нерв (n. radialis) огибает кость и располагается к ней вплотную. При переломах на этом уровне он крайне уязвим для сдавления или разрыва.
Догоспитальный этап и первая помощь
На этапе оказания первой помощи пациенту необходимо ввести общие анальгетики и обеспечить строгую транспортную иммобилизацию.
- Препарат выбора: отмоделированные лестничные шины, которые накладываются от кончиков пальцев поврежденной руки до здорового плечевого сустава на противоположной стороне.
- Альтернатива: если шин нет, руку надежно фиксируют к туловищу бинтовой повязкой типа Дезо.
- Строго противопоказано: подвешивать руку на обычную косыночную повязку без дополнительной фиксации, так как это может усугубить деформацию и спровоцировать вторичное повреждение нервов и сосудов.
Консервативное лечение
Основная трудность при диафизарных переломах — не вправить кость, а удержать отломки в правильном положении. Если выбрана консервативная тактика, репозицию верхней половины плеча проводят вытяжением по оси, отведением и выведением нижнего отломка кпереди.
Для фиксации используют торакобрахиальную гипсовую повязку или отводящую шину. Плечо фиксируют в положении отведения на 90° и выведения кпереди от фронтальной плоскости на 30–40°.
Скелетное вытяжение: Осуществляется за локтевой отросток с грузом 4–5 кг. Тяга может быть горизонтальной (на отводящей шине ЦИТО) или вертикальной (на балканской раме).
Комбинированные методики: Применяются у пожилых людей или пациентов с тяжелыми травмами грудной клетки (когда громоздкий гипс мешает дышать). Суть метода: вес самой конечности устраняет смещение по длине, а повязка — по ширине.
- «Висячая» повязка по Колдуэллу: накладывается от кисти до верхней трети плеча, оставляя плечевой сустав свободным.
- Укороченная «гильза»: циркулярная повязка от локтевого до плечевого сустава (сохраняет движения во всех суставах).
Оперативное лечение
Сегодня хирургическое вмешательство признано ведущим методом при лечении переломов диафиза плеча.
Показания к операции:
- Невозможность закрыто сопоставить отломки.
- Необходимость сократить сроки иммобилизации.
- Предотвращение функциональных ограничений конечности.
Помимо традиционных пластин, винтов и аппаратов внешней фиксации, наиболее современным и эффективным методом считается интрамедуллярный остеосинтез гвоздем с верхним и нижним блокированием. Операция чаще всего выполняется закрытым способом (без разреза в зоне перелома), а главное ее преимущество — возможность полностью отказаться от ношения гипса уже через 4–5 дней.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют абсолютные и относительные показания к оперативному лечению переломов диафиза плечевой кости?
Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости показано при неудачных попытках закрытой репозиции отломков. Экстренным показанием к хирургическому вмешательству является сочетание перелома с парезом лучевого нерва. Дополнительными целями проведения операции служат уменьшение сроков внешней иммобилизации и снижение ограничения функции поврежденной конечности.
На какие морфологические подгруппы делятся типы A, B и C переломов диафиза плечевой кости по классификации AO/ASIF?
По классификации AO/ASIF переломы диафиза плечевой кости делятся на следующие морфологические подгруппы:
- Тип A (простой перелом) — спиральный (A1), косой $\ge$ 30° (A2) и поперечный < 30° (A3).
- Тип B (клиновидный перелом) — сгибательный клин интактный (B2) и фрагментированный клин (B3).
- Тип C (многооскольчатый сложный перелом) — с интактным сегментарным фрагментом (C2) и иррегулярный (C3).
Какие клинические симптомы двигательного и чувствительного дефицита возникают при повреждении лучевого нерва на уровне средней трети плеча?
При повреждении лучевого нерва (n. radialis) развивается характерная картина выпадения двигательных и чувствительных функций.
- Двигательные нарушения — паралич мышц-разгибателей кисти и пальцев, невозможность разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, выпадение рефлекса с трехглавой мышцы плеча. Формируется симптом «свисающей» (падающей) кисти.
- Чувствительные нарушения — анестезия задней поверхности плеча, предплечья, лучевой половины тыла кисти, тыльной поверхности I пальца и проксимальных фаланг II и частично III пальцев.
Какие поздние осложнения, связанные с нарушением процессов консолидации, характерны для переломов диафиза плечевой кости?
К характерным поздним осложнениям переломов диафиза плечевой кости, которые непосредственно связаны с нарушением нормальных процессов консолидации, относятся ложные суставы (псевдоартрозы). Кроме того, в позднем периоде могут развиваться парезы, возникающие вследствие сдавления лучевого нерва формирующейся костной мозолью или рубцовыми тканями.
Чтобы легко вспомнить смещение при поддельтовидном переломе, представьте весы: дельтовидная мышца тянет верхний фрагмент «наружу и вверх», а мощные сгибатели и разгибатели предплечья (бицепс и трицепс) подтягивают нижний фрагмент «к себе» (вверх и кзади).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при переломе диафиза плеча запрещено использовать только косыночную повязку?
Косынка не обеспечивает жесткой фиксации суставов и оси кости. Под действием силы тяжести и мышечной тяги отломки могут сместиться еще сильнее, повредив лучевой нерв или сосуды.
Какой нерв чаще всего повреждается при переломах диафиза и почему?
Лучевой нерв (n. radialis). На границе средней и нижней трети плечевой кости он спиралевидно огибает кость и лежит к ней настолько близко, что часто сдавливается сместившимися костными фрагментами.
Чем интрамедуллярный гвоздь лучше гипсовой повязки?
Гвоздь позволяет надежно зафиксировать отломки изнутри кости без большого разреза. Благодаря этому пациенту не нужно месяцами носить тяжелый гипс — внешнюю фиксацию снимают уже через несколько дней, что позволяет быстро начать разработку суставов.
Что ещё разобрать по теме
- Переломы хирургической и анатомической шейки плеча
- Методика одномоментной репозиции аддукционных и абдукционных переломов
- Профилактика посттравматических контрактур и роль «ридеровского кармана»
- Осложнения переломов плеча: аваскулярный остеонекроз и деформирующий артроз
- Особенности ведения переломов плечевой кости у пациентов старческого возраста
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы диафиза плечевой кости» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.