Клиническая картина и осмотр
При повреждениях структур надплечья (в частности, при переломах ключицы) наблюдается характерное изменение положения всей верхней конечности. Рука вместе с плечевым суставом опускается вниз, смещается кпереди и находится в состоянии внутренней ротации.
Особое диагностическое значение имеет осмотр пациента со спины. Врач оценивает симметричность расположения лопаток. На стороне повреждения расстояние от медиального края лопатки (margo medialis scapulae) до линии остистых отростков позвонков (processus spinosus) визуально и пальпаторно больше, чем на здоровой стороне.
Обязательный этап обследования: Любой осмотр при подозрении на подобную травму строго обязательно должен завершаться проверкой двух параметров:
- Состояния периферического кровообращения (для исключения травмы подключичных сосудов — a. et v. subclavia).
- Состояния периферической иннервации (для исключения компрессии или разрыва стволов плечевого сплетения — plexus brachialis).
Радиологическая диагностика
Основным и чаще всего достаточным методом подтверждения диагноза является рентгенография в переднезадней (прямой) проекции.
В сложных или сомнительных случаях назначается дополнительная рентгенограмма со специальным направлением рентгеновского луча. В этом случае съемка проводится снизу вверх под углом в 45 градусов, что позволяет получить более четкую картину стояния отломков без проекционного наложения других костных структур.
Биомеханика типичного смещения отломков
Характер смещения костных фрагментов напрямую зависит от локализации линии излома и тяги прикрепляющихся мышц.
- Перелом в средней трети (диафизарный):
- Центральный (медиальный) отломок: смещается вверх и кзади. Это происходит из-за постоянной тяги мощной грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus).
- Периферический (латеральный) отломок: смещается вниз, вперед и медиально. Такое положение обусловлено действием силы тяжести самой руки, а также сокращением грудных мышц, тянущих плечевой сустав внутрь.
- Перелом акромиального конца:
- В дистальном отделе степень и вектор смещения критически зависят от того, сохранена ли целостность клювовидно-ключичной связки (lig. coracoclaviculare). Если связочный аппарат интактен, выраженного расхождения отломков может не наблюдаться.
Консервативное лечение без смещения
Общая тактика и выбор конкретного метода лечения зависят от вида перелома, характера смещения и возраста пострадавшего. Если смещения нет (или после успешной закрытой ручной репозиции), применяются методы иммобилизации, цель которых — обеспечить реклинацию (отведение назад) надплечий.
Перед наложением фиксирующих повязок обязательно проводится местное обезболивание: в гематому области перелома вводится 10–15 мл 1–2% раствора новокаина. Срок последующей фиксации составляет 4 недели.
Варианты повязок:
- Кольца Дельбе: надеваются на оба надплечья пациента и туго стягиваются на спине. Это обеспечивает надежное разведение плечевых суставов в стороны и натяжение ключицы.
- 8-образная (крестообразная) повязка: при ее наложении врач упирается своим коленом в межлопаточную область больного, чтобы добиться максимального разведения надплечий. Затем бинт накладывается турами в виде «восьмерки», проходя через подмышечные впадины и надплечья, с перекрестом на спине.
Репозиция и фиксация при смещении отломков
Переломы со смещением требуют обязательной репозиции. Главная ортопедическая проблема здесь заключается в том, что сопоставить отломки технически легко, но удержать их в правильном положении до сращения — крайне сложно.
Техника репозиции: Пациент сидит на табурете, его голова наклонена в сторону травмы (для расслабления мышц шеи). Ассистент упирается коленом в межлопаточное пространство (или в угол лопатки), кладет руки на надплечья и с силой отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх. В этот момент хирург руками сопоставляет костные фрагменты.
Удержание с помощью рамки Чижина: Для надежной фиксации периферического отломка в приподнятом и развернутом положении часто используют рамку Чижина.
- Конструкция: Изготавливается индивидуально из деревянных реек, скрепленных гипсовым бинтом.
- Параметры: Длина задней планки измеряется от гребня подвздошной кости до подмышечной ямки (при максимально приподнятом надплечье). При этом задняя планка делается короче передней на 7–10 см.
- Правила наложения: Нижняя перекладина упирается в подвздошный гребень, верхняя — в подмышечную ямку, приподнимая сустав. Верхний конец передней планки давит на сустав спереди, отводя его кзади и устраняя смещение по длине.
- Срок: Иммобилизация в рамке длится 4–5 недель.
Примечание: Использование громоздкой рамки у пациентов пожилого возраста часто вызывает трудности и может приводить к осложнениям.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие анатомические структуры выделяют в классификации переломов лопатки?
В классификации переломов лопатки по анатомической локализации выделяют:
- тело лопатки, в том числе продольные переломы;
- углы лопатки — верхний и нижний;
- отростки — акромиальный и клювовидный;
- ость лопатки;
- шейку лопатки;
- грушевидную (суставную) впадину.
Какой нерв подвергается высокому риску повреждения при переломе шейки лопатки?
В представленных источниках прямого указания на нерв, подвергающийся высокому риску повреждения именно при переломе шейки лопатки, не приведено. В качестве целевых нервов для ультразвукового исследования периферических нервов указаны:
- длинный грудной нерв;
- задний нерв лопатки;
- надлопаточный нерв.
Какие мышцы обуславливают смещение отломков при переломе шейки лопатки?
В источниках прямо не названы конкретные мышцы, вызывающие смещение отломков при переломе шейки лопатки; указано лишь характерное направление смещения суставной площадки.
- При переломе шейки лопатки смещение суставной площадки происходит вниз и кпереди, акромион выступает, а клювовидный отросток западает.
Какие рентгенологические проекции используются для точной диагностики переломов лопатки?
Для точной диагностики переломов лопатки применяется рентгенография в двух проекциях, а при подозрении на перелом лопатки у взрослых используется расширенный набор укладок.
- Прямая проекция — стандартная переднезадняя рентгенограмма
- Боковая проекция — рентгенограмма лопатки в строго боковой проекции
- Аксиальная проекция
- Транскапсулярная Y-проекция (Y lateral view) — наиболее информативная укладка при невозможности выполнить КТ
При необходимости уточнения характера повреждений назначается компьютерная томография (КТ).
Какие методы хирургического лечения применяются при внутрисуставных переломах лопатки?
При внутрисуставных переломах суставной впадины лопатки (гленоида) показано выполнение накостного остеосинтеза с открытым устранением смещения отломков.
- Накостный остеосинтез — фиксация пластиной накостной с винтами костными ортопедическими, в условиях абсолютной стабильности
- Дельтопекторальный доступ — при переломах переднего или нижнего края суставной впадины
- Задний доступ — для визуализации заднего края суставной впадины, а также при переломах тела и шейки лопатки
- Доступ Judet — расширенный доступ от акромиона вдоль ости лопатки с отсепаровкой m. infraspinatus и m. teres minor
Обязательно достижение анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии.
Вопросы с занятий и экзамена
За счет чего происходит смещение центрального отломка вверх?
Центральный отломок тянется вверх и кзади из-за сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus).
Как долго нужно носить иммобилизирующую повязку?
При переломах без смещения срок фиксации кольцами Дельбе или 8-образной повязкой составляет 4 недели. При использовании рамки Чижина — от 4 до 5 недель.
Что обязательно нужно проверить перед лечением перелома?
Строго обязательно оценить состояние периферического кровоснабжения и иннервации, чтобы исключить травму сосудисто-нервного пучка (плечевого сплетения и подключичных сосудов).
Что ещё разобрать по теме
- Осложнения при использовании рамки Чижина у пожилых пациентов
- Хирургическое лечение (остеосинтез) при невозможности удержать отломки
- Анатомия и роль клювовидно-ключичной связки при переломах акромиального конца
- Техника проведения местной анестезии в область перелома
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перелом лопатки» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.