Классификация хирургических доступов
Выбор хирургического доступа определяет ход всей операции. При грыжах бедренной локализации выделяют два основных подхода:
- Бедренный способ. Разрез выполняется непосредственно над грыжевым выпячиванием на бедре. Врач работает с бедренным кольцом (anulus femoralis) снизу, со стороны бедра.
- Паховый способ. Операция начинается с раскрытия пахового канала, как при лечении паховых грыж. Это позволяет подойти к дефекту сверху, со стороны предбрюшинного пространства.
Бедренный способ: пластика по Бассини
Классическая операция, направленная на закрытие грыжевых ворот со стороны бедра.
- Доступ и выделение. Вертикальный разрез кожи и клетчатки (10–12 см) начинают чуть выше паховой связки. Хирург смещает лимфоузлы и большую подкожную вену. Мешок выделяется до шейки. Крайне важно беречь бедренные сосуды (особенно вену), располагающиеся снаружи от грыжевых ворот.
- Обработка грыжи. Вскрытие мешка, вправление содержимого в живот, перевязка и отсечение шейки.
- Пластика кольца. Главная цель — ликвидировать дефект. Для этого паховую связку (lig. inguinale) подшивают к гребенчатой связке (lig. pectineale / связке Купера) 2–3 швами круто изогнутой иглой. При этом паховую связку тянут вверх, а бедренную вену отодвигают кнаружи.
- Закрытие подкожной щели. В конце операции наружный серповидный край (margo falciformis) подшивают к фасции гребешковой мышцы, закрывая hiatus saphenus.
Паховый способ: Руджи и Парлавеччо
Этот метод требует разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота, вскрытия пахового канала и отведения семенного канатика кверху. Затем хирург рассекает заднюю стенку канала (поперечную фасцию), проникает в предбрюшинную клетчатку, находит шейку мешка и вытягивает грыжу вверх.
После обработки мешка приступают к пластике, которая имеет два основных варианта:
- Способ Руджи (Ruggi). Паховую связку пришивают к гребенчатой (куперовой) связке позади семенного канатика. Минус: паховая связка смещается вниз, расширяя паховый промежуток. Это повышает риск появления прямых паховых грыж в будущем.
- Способ Парлавеччо (Parlavecchio). Усовершенствованный вариант. К гребенчатой связке подшивают сразу и паховую связку, и нижние края поперечной и внутренней косой мышц живота. Это устраняет недостаток метода Руджи, так как одновременно ликвидируется бедренное кольцо и укрепляется паховый промежуток.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие анатомические структуры образуют стенки бедренного канала?
Бедренный канал имеет три стенки, медиальная стенка у него отсутствует.
- Передняя стенка — образована поверхностным листком широкой фасции.
- Задняя стенка — образована глубоким листком широкой фасции (fascia iliopectinea).
- Латеральная стенка — образована медиальной полуокружностью бедренной вены (v. femoralis).
Что такое «corona mortis» (венец смерти) и с какой стенкой бедренного кольца она граничит?
«Венец смерти» (corona mortis) — это анатомический вариант строения сосудов, представляющий собой опасный анастомоз между запирательной и наружной подвздошной или нижней надчревной артериями. В предоставленных источниках не указано, с какой именно стенкой бедренного кольца граничит данная структура. Отмечается лишь, что она проходит рядом с кольцом, располагаясь близко к лобковой кости и лобковому симфизу. Наличие этого анастомоза создает высокий риск массивного кровотечения при хирургических вмешательствах.
Какие слои тканей последовательно рассекают при паховом доступе (способы Руджи, Парлавеччо) до выхода в предбрюшинное пространство?
При паховом доступе для хирургического лечения бедренной грыжи ткани рассекают в строгой последовательности вплоть до предбрюшинного пространства.
- Кожа (cutis).
- Подкожная жировая клетчатка (tela subcutanea).
- Поверхностная фасция (fascia superficialis).
- Апоневроз наружной косой мышцы живота — его рассечение позволяет вскрыть переднюю стенку пахового канала.
- Поперечная фасция (fascia transversalis) — продольное вскрытие этой фасции (задней стенки пахового канала) позволяет проникнуть в предбрюшинное пространство.
Какие внутренние органы чаще всего являются содержимым грыжевого мешка при бедренной грыже?
В источниках для бедренной грыжи прямо указано, что при повышении внутрибрюшного давления петля тонкой кишки выдавливает впереди себя париетальную брюшину в области бедренного кольца.
В общих источниках о грыжах живота указано, что грыжевым содержимым чаще всего являются большой сальник и петли тонкой кишки; реже — другие органы брюшной полости.
Запомнить пластику Парлавеччо: «Парлавеччо — ПАРа связок и мышц». Подшивают ПАРУ: паховую связку + края мышц (внутренней косой и поперечной) к связке Купера.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем бедренный доступ отличается от пахового?
При бедренном способе доступ к грыжевым воротам и их закрытие осуществляются снизу, со стороны бедра. При паховом способе хирург сначала вскрывает паховый канал, проникает в предбрюшинное пространство и подтягивает грыжу вверх.
В чём главный недостаток способа Руджи?
При подшивании только паховой связки к куперовой, первая оттягивается вниз. Это увеличивает высоту пахового промежутка, что может спровоцировать развитие прямой паховой грыжи.
К какой структуре фиксируют ткани при пластике бедренных грыж?
Основной «якорной» структурой при большинстве видов пластики (Бассини, Руджи, Парлавеччо) является гребенчатая связка (связка Купера / lig. pectineale).
Что ещё разобрать по теме
- Топография бедренного треугольника и бедренного канала
- Анатомия пахового канала и пахового промежутка
- Отличия в технике обработки грыжевого мешка при косых и прямых грыжах
- Фасции бедра: поверхностная фасция, фасция широкой мышцы, margo falciformis
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Бедренные грыжи» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции при грыжах брюшной стенки»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.