Клиническая картина: как распознать приступ
Заболевание манифестирует характерным болевым синдромом. Боль возникает внезапно, носит сильный и постоянный характер. Классическая локализация — правое подреберье, однако неприятные ощущения редко ограничиваются одной зоной. Боль типично иррадиирует (отдает) в спину — чаще всего в район нижнего угла правой лопатки, а также распространяется на правую надключичную область и правую половину шеи.
Развитие острого приступа обычно связано с провоцирующими факторами. Среди главных триггеров выделяют погрешности в диете (обильная жирная или острая пища), прием алкоголя и сильный эмоциональный стресс.
Помимо боли, пациентов мучают выраженная тошнота и рвота, которая не приносит никакого облегчения.
При объективном физикальном осмотре врач отмечает:
- Признаки общей интоксикации (лихорадка).
- Возможную незначительную желтуху.
- Резкую болезненность при пальпации живота в правом подреберье.
- Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defénse musculaire).
- Положительные специфические пузырные симптомы.
Тревожные симптомы и осложнения
Крайне важно внимательно отслеживать динамику состояния пациента на фоне проводимой терапии. Если болевой синдром не стихает, а лихорадка и признаки интоксикации нарастают, это прямое указание на развитие деструктивных процессов в органе.
К опасным осложнениям относятся:
- Холангит — распространение инфекции и воспаления на желчные протоки.
- Эмпиема желчного пузыря — скопление гноя в изолированной полости органа.
- Перфорация и перитонит — нарушение целостности стенки пузыря с выходом инфицированного содержимого в брюшную полость.
Диагностический поиск
Диагностика строится на комбинации лабораторных и инструментальных данных.
Лабораторные маркеры:
- Общий анализ крови: выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерный сдвиг), что подтверждает острый бактериальный или асептический воспалительный процесс.
- Биохимия крови: часто регистрируется повышение маркеров воспаления и холестаза (щелочная фосфатаза, билирубин), а также увеличение ферментативной активности АСТ и амилазы.
Инструментальная визуализация: Основным и наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно позволяет врачу визуализировать наличие конкрементов, оценить размеры органа и толщину его стенок, определить консистенцию содержимого и выявить околопузырный воспалительный инфильтрат.
В то же время обзорная рентгенография брюшной полости при остром холецистите малоинформативна. Подавляющее большинство желчных камней имеют холестериновую природу и являются рентгенонегативными (лучи проходят сквозь них). Лишь 10–15% конкрементов содержат достаточное количество кальция, чтобы их можно было различить на снимке.
Лечебная тактика
При подозрении на острое воспаление желчного пузыря организационные меры сводятся к одному правилу: обязательная госпитализация пациента в хирургический стационар. Подход к лечению строго дифференцирован.
- Гнойные и гангренозные формы: абсолютное показание к оперативному лечению. Проводится холецистэктомия (удаление пораженного органа).
- Катаральный холецистит: допускает консервативную терапию. Пациенту назначается строгий постельный режим. Важнейшую роль играет диета: в первые 2 суток показан полный голод, затем разрешается дробное питание (5–6 раз в день) минимальными порциями. Медикаментозная схема включает применение антибиотиков широкого спектра действия и спазмолитиков для купирования болевого синдрома.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие специфические пузырные симптомы проверяют при пальпации у пациента с подозрением на острый холецистит?
При подозрении на острый холецистит во время пальпации живота проверяют специфические признаки воспаления желчного пузыря. К основным симптомам относятся:
- Симптом Мёрфи — непроизвольная задержка дыхания (прерывание вдоха) при глубокой пальпации в правом подреберье из-за боли.
- Симптом Кера — болезненность при пальпации правого подреберья непосредственно во время вдоха.
- Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании в точке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа ввиду иррадиации по диафрагмальному нерву.
- Симптом Ортнера — болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге при сравнении с левой стороной.
Каковы абсолютные показания к экстренному хирургическому лечению при остром холецистите?
К показаниям для экстренного хирургического лечения при остром холецистите относятся осложненные и деструктивные формы заболевания:
- острый калькулезный холецистит, осложненный перфорацией желчного пузыря и диффузным/распространенным перитонитом;
- острый акалькулезный холецистит, осложненный перфорацией желчного пузыря, диффузным или распространенным перитонитом;
- все формы деструктивного холецистита, осложненного местным или распространенным перитонитом;
- при остром акалькулезном холецистите по данным визуализации: некроз желчного пузыря, эмфизематозный холецистит или перфорация желчного пузыря;
- при отсутствии улучшения через 24–48 часов после чрескожной микрохолецистостомии при остром акалькулезном холецистите.
Экстренная операция выполняется в ближайшие 2–3 часа с момента установления диагноза в случаях, указанных для осложненного холецистита с перитонитом.
Каков патогенез развития болевого синдрома при калькулезном холецистите?
Патогенез болевого синдрома при калькулезном поражении желчевыводящих путей связан с продвижением конкремента и возникающим при этом спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков. Такая желчная колика характеризуется внезапным началом, очень интенсивной болью с иррадиацией вверх, а также тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.
Дополнительным механизмом интенсивной боли может быть раздражение брюшины при перихолецистите: боль иррадиирует вверх, в область правого плеча, и усиливается при пальпации правого подреберья.
При хроническом воспалении желчного пузыря боли описываются как ноющие или тупые и локализуются в правом подреберье.
Направление боли при остром холецистите: «вверх и назад» (правое подреберье → правая ключица → правая половина шеи → правая лопатка).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при подозрении на камни в пузыре назначают УЗИ, а не рентген?
Большинство камней (до 90%) состоят из холестерина, который пропускает рентгеновские лучи и не виден на снимке. УЗИ отлично визуализирует любые конкременты, а также показывает толщину воспаленной стенки пузыря.
Приносит ли рвота облегчение при приступе холецистита?
Нет. В отличие от некоторых заболеваний желудка, тошнота и рвота при воспалении желчного пузыря носят рефлекторный характер и не улучшают самочувствие пациента.
Связан ли хронический холецистит с перенесенным острым?
Хроническое воспаление действительно может стать исходом острого приступа. Однако на практике оно гораздо чаще развивается как первично-хронический процесс — самостоятельно и постепенно.
Что ещё разобрать по теме
- Методика проверки специфических пузырных симптомов при пальпации живота.
- Особенности патогенеза образования холестериновых и кальцифицированных конкрементов.
- Механизмы развития защитного мышечного напряжения (defénse musculaire).
- Отличия клинической картины катарального, флегмонозного и гангренозного холецистита.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острый холецистит» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Печень, желчевыводящие пути и селезёнка»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.