Диабетическая кетоацидотическая кома
Это неотложное состояние формируется на фоне абсолютного (реже — относительного) дефицита инсулина. Как правило, осложнение возникает из-за несвоевременной постановки диагноза сахарный диабет I типа. Также пусковым фактором могут стать ситуации, резко повышающие потребность организма в гормоне: острые инфекции, травмы, отравления, оперативные вмешательства или беременность.
В основе патогенеза лежит специфическая триада: гипергликемия, метаболический ацидоз и электролитные расстройства. Эти сдвиги вызывают тяжелое нарушение водно-электролитного обмена, обезвоживание и патологический рост внутриклеточного осмотического давления.
Клиническая картина
Симптоматика нарастает стадийно. В продромальном периоде пациент отмечает усиление жажды и полиурии. Позже присоединяется:
- Гастроинтестинальный синдром: диспепсические явления и боли в эпигастральной области.
- Неврологические проявления: бессонница, головная боль, иногда возникают клонические судороги.
При прогрессировании наступает угнетение сознания, которое проходит фазы от выраженной сонливости и полного безразличия до комы. Специфическим признаком служит резкий запах ацетона (гниющих яблок) в выдыхаемом воздухе. Объективно выявляются сухие кожные покровы, мягкие глазные яблоки, снижение тонуса мышц и сухожильных рефлексов. Со стороны гемодинамики — падение артериального давления на фоне частого, но малого пульса.
Лабораторная диагностика и лечение
- Кровь: глюкоза в пределах 25–50 ммоль/л, выраженный лейкоцитоз, снижение pH менее 7,2 (метаболический ацидоз).
- Моча: массивная глюкозурия и присутствие кетоновых тел.
Лечебная тактика базируется на массивной инсулинотерапии (простой инсулин внутривенно, иногда более 100 ЕД/сут). Для регидратации используют изотонический раствор натрия хлорида. Ацидоз купируют раствором гидрокарбоната натрия, а электролитные сдвиги — введением хлорида калия.
Гиперосмолярная (некетонемическая) кома
Данный тип осложнения развивается преимущественно у пациентов с сахарным диабетом II типа и характеризуется резким обезвоживанием и скачком осмолярности плазмы без признаков кетоацидоза (кетоновые тела в анализах отсутствуют). Триггерами выступают сильный стресс, острые инфекционные процессы, операции и обострения хронической патологии.
Заболевание начинается с нарастающей жажды, полидипсии и полиурии, которые по мере прогрессирования сменяются олигурией и развитием азотемии. В статусе пациента доминируют признаки резкой дегидратации, тахикардия, гипотония и неврологический дефицит.
Биохимический профиль включает гипергликемию (глюкоза превышает 40 ммоль/л), гиперхлоремию и гипернатриемию. Основные направления экстренной помощи — срочное введение инсулина и инфузия значительных объемов жидкости для восстановления водного баланса.
Гипогликемическая кома
В отличие от гипергликемических состояний, гипогликемия формируется из-за передозировки инсулина или на фоне повышенной (иногда нерегулярной) физической нагрузки. Главная особенность состояния — крайне быстрое развитие, счет идет на минуты.
Этапы развития
- Предвестники: пациент внезапно ощущает острое чувство голода, резкую слабость и дрожь во всем теле. Возникает выраженная потливость и двигательное возбуждение.
- Коматозное состояние: сознание утрачивается, могут начаться судороги на фоне психомоторного возбуждения.
При осмотре обращают на себя внимание расширенные зрачки и влажная кожа, что является важнейшим дифференциальным признаком по сравнению с кетоацидозом.
В анализах крови фиксируется падение уровня глюкозы, при этом в моче отсутствуют глюкоза и ацетон, а ее плотность остается в пределах нормы. Внезапное развитие приступа вне стационара (в транспорте или на улице) сильно затрудняет диагностику. В таких ситуациях врачу помогает обнаружение у пациента «книжки больного сахарным диабетом». Неотложная помощь заключается в экстренном внутривенном вливании гипертонического раствора глюкозы.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какой специфический тип дыхания развивается у пациента при тяжелом диабетическом кетоацидозе?
При тяжелом диабетическом кетоацидозе развивается дыхание Куссмауля («большое дыхание»). Это глубокое шумное дыхание появляется на фоне снижения pH крови и роста уровня CO₂.
Характеристики данного патологического ритма:
- Дыхание Куссмауля — равномерные циклы, которые отличаются редким, но глубоким и шумным вдохом с последующим усиленным выдохом.
Такой тип дыхания обычно наблюдается на фоне выраженного нарушения сознания и сопровождается специфическим запахом ацетона (прелых яблок) изо рта. Его наличие является прогностическим признаком, который указывает на крайне тяжелое состояние пациента, требующее экстренной медицинской помощи.
До каких точных числовых значений повышается осмолярность плазмы при гиперосмолярной коме?
При гиперосмолярной диабетической коме осмолярность крови повышается до значений более 310–320 мосм/л. Данное состояние характеризуется как прогрессирующее увеличение осмолярности плазмы (гиперосмия).
Патогенез этого нарушения включает:
- Экстремальную гипергликемию (уровень глюкозы поднимается выше 40 ммоль/л).
- Отсутствие сопутствующего кетоацидоза.
- Увеличение проницаемости гистогематических барьеров.
Именно достижение и превышение порога в 310–320 мосм/л вызывает развитие выраженной неврологической симптоматики у пациента.
Чтобы на этапе осмотра быстро отличить гипогликемию от кетоацидоза, обратите внимание на кожу. При гипогликемии кожа ВЛАЖНАЯ (как после физической нагрузки), а при кетоацидозе — абсолютно СУХАЯ из-за системного обезвоживания.
Вопросы с занятий и экзамена
Какая из диабетических ком развивается быстрее всего?
Стремительнее всего развивается гипогликемическая кома — от появления предвестников до потери сознания может пройти всего несколько минут.
Какие глазные симптомы характерны для кетоацидоза?
При объективном исследовании пациента с диабетическим кетоацидозом пальпаторно определяются мягкие глазные яблоки, что связано с выраженным падением внутриклеточного осмотического давления и тяжелой дегидратацией.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология гастроинтестинального синдрома при кетоацидозе (причины абдоминальных болей).
- Механизмы формирования метаболического ацидоза при абсолютном дефиците инсулина.
- Особенности сдвигов электролитов (натрия и калия) в разные стадии ком.
- Алгоритмы и формулы расчета инфузионной терапии при выраженной дегидратации.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острые осложнения сахарного диабета (Комы)» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Эндокринная система и обмен веществ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.