Структура документа
Ведение истории болезни подчинено строгому регламенту. Она фиксирует течение патологии от первичных жалоб до исхода лечения.
Обязательный каркас документа включает:
- Титульный лист (паспортные данные).
- Осмотр врача приемного отделения.
- Первичный осмотр профильным лечащим врачом.
- Дневники наблюдения, отражающие изменения изо дня в день.
- Результаты обследований (инструментальные, лабораторные данные) и заключения узких специалистов.
- Эпикриз — резюмирующее суждение о прогнозе и диагнозе (этапный или выписной).
Логика и стандартизация диагноза
Постановка диагноза — это итог глубокого анализа патогенеза и связи симптомов с факторами внешней среды. Врач проводит дифференциальный поиск: сопоставляет факты, отсеивает случайные совпадения и разделяет симптомы на ключевые и сомнительные.
Развернутый клинический диагноз должен состоять из:
- Наименования нозологии с выделением ведущих синдромов.
- Фазы течения (обострение или ремиссия для хронических процессов).
- Функционального диагноза (оценка того, насколько нарушена работа органов).
- Указания осложнений (например, кровотечение на фоне язвенной болезни).
Для унификации работы врачей и сбора однородной статистики на национальном и международном уровнях диагнозы приводятся в соответствие с МКБ-10 (Международной классификацией болезней 10-го пересмотра).
Ежедневная курация и ведение дневников
В дневниках отражается ежедневное наблюдение за пациентом в отделении. Их главная задача — показать динамику процесса.
- Лексика: Описание должно быть живым. Врачу следует использовать активные глаголы («нарастает», «уменьшилось», «исчезло»). Использование шаблонных статичных фраз («жалобы те же», «состояние прежнее») нежелательно.
- Содержание: В записях фиксируют эволюцию жалоб, изменения при физикальном осмотре органов, всплывшие дополнения к анамнезу. Также врач дает врачебную интерпретацию внутренней картины болезни, анализирует переносимость терапии (наличие побочных действий) и эффективность лечения.
Графическое отображение и температурный лист
Для наглядной визуализации течения болезни используют графики. На них выносят уже осмысленные врачом данные, меняя масштаб времени в зависимости от длительности болезни (от годов до дней текущей госпитализации).
Основным графическим дополнением истории является температурный лист. Он заполняется параллельно с дневниками и содержит:
- Графики: температурная кривая (утром и вечером), артериальное давление, пульс (отмечается красным цветом).
- Цифровые значения текстом: масса тела, частота дыхания (ЧД), частота стула, выпитая жидкость и суточный диурез (водный баланс).
- Ключевые маркеры: появление значимых симптомов (высыпания, кровотечения, отеки) и основные лечебные назначения.
Однократные инструментальные исследования (ангиография, УЗИ, эндоскопия) также могут фиксироваться на графике времени, а все лекарственные препараты и процедуры выписываются в отдельный лист назначений.
Виды эпикризов
Эпикриз — это суждение о состоянии больного, его диагнозе и прогнозе.
- Этапный эпикриз: пишется каждые 7–10 дней для оценки динамики за прошедший период, планирования новых обследований и коррекции тактики.
- Выписной эпикриз: подводит итоги госпитализации. Содержит окончательный диагноз с подробной аргументацией (особенно если случай представлял трудности для диагностики), краткий анамнез, важные результаты осмотра, описание лечения и изменения к моменту выписки. В финале даются лечебно-профилактические рекомендации и оценивается трудоспособность.
Иногда диагноз обосновывают, опираясь на эффективность лечения (терапия ex juvantibus), например, если боли нетипичны, но купируются нитратами, что подтверждает ИБС. При выдаче выписного эпикриза врач обязан устно и подробно разъяснить пациенту все рекомендации.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют типы температурных кривых (виды лихорадок)?
Выделяют следующие типы температурных кривых:
- Постоянная лихорадка (febris continua) — высокий уровень температуры; суточные колебания не превышают 1 °C.
- Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (febris remittens) — высокая температура тела; суточные колебания составляют 1–2 °C, температура не снижается до нормальных цифр.
- Интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка (febris intermittens) — суточные колебания 1–2 °C; температура может нормализоваться на несколько часов с последующим новым повышением.
- Гектическая (истощающая) лихорадка — повторные суточные колебания температуры более чем на 2–3 °C с быстрыми спадами.
- Неправильная лихорадка — отсутствие какой-либо закономерности в колебаниях температуры.
- Извращенная лихорадка — нарушение нормального суточного циркадного ритма: утренняя температура тела выше вечерней.
Из каких основных разделов состоит схема расспроса пациента (субъективное обследование)?
Схема расспроса пациента включает следующие разделы:
- Жалобы — основные жалобы имеют наибольшую субъективную значимость для пациента; дополнительные жалобы выявляют при активном расспросе. Врач также задает вопросы об общих симптомах: слабости, лихорадке, ознобе, головных болях, раздражительности, изменениях аппетита, жажды и массы тела.
- История настоящего заболевания (anamnesis morbi).
- История жизни (anamnesis vitae), включая перенесенные заболевания. При расспросе о перенесенных заболеваниях уточняют не только факт болезни, но и особенности ее течения, чтобы выявить хронические патологические процессы, которые могут влиять на текущее состояние пациента или иметь патогенетическую связь с настоящим заболеванием.
- В структуру анамнеза также входят симптомы и методы лечения.
Какова стандартная последовательность методов физикального (объективного) обследования больного?
Стандартная последовательность физикального обследования строится на принципе «от простого к сложному».
- Осмотр (visus) — первый этап, начинающийся с общего и местного осмотра (оценка кожных покровов и общего статуса).
- Ощупывание (palpatio) — метод, основанный на осязании для оценки свойств тканей.
- Выстукивание (percussio) — проводится вслед за пальпацией.
- Выслушивание (auscultatio) — финальный этап, который проводится строго после сбора анамнеза, осмотра, пальпации и перкуссии.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между этапным и выписным эпикризом?
Этапный эпикриз оформляется каждые 7–10 суток пребывания в стационаре для оценки промежуточных результатов терапии и коррекции плана лечения. Выписной эпикриз составляется по итогам госпитализации: он резюмирует окончательный диагноз, проведенное лечение и содержит рекомендации.
Что обязательно должно быть в развернутом клиническом диагнозе?
В него включают указание фазы заболевания (для хронических процессов), ведущие синдромы, функциональный диагноз (степень нарушения работы органов) и перечень осложнений. Вся формулировка должна соответствовать МКБ-10.
Каких слов следует избегать при написании дневника наблюдения?
Врачу нужно избегать статичных и неинформативных фраз, таких как «состояние прежнее» или «жалобы те же». Вместо них используются активные глаголы, подчеркивающие динамику изменений: «улучшилось», «нарастает», «исчезло».
Что ещё разобрать по теме
- Селекция симптомов и посиндромное обоснование диагноза
- Аргументация диагноза при нетипичном течении (клинический пример ИБС)
- Терапия ex juvantibus в дифференциальной диагностике
- Оценка водного баланса и диуреза в температурном листе
- Правила ведения листа врачебных назначений
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «История болезни» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие принципы диагностики»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.