Перкуссия грудной клетки и живота
Метод перкуссии основан на анализе звука, возникающего при выстукивании участков тела. С его помощью врач определяет границы органов и наличие патологического содержимого (жидкости или газа).
В области грудной клетки перкуторно выявляют границы сердца. Их смещение может указывать на скопление жидкости или газа в одной из плевральных полостей, что вызывает сдвиг средостения. При наличии в плевральной полости экссудата или гноя определяется тупой звук. Формируется линия Эллиса-Дамуазо — косая верхняя граница жидкости, наивысшая точка которой проецируется по задней подмышечной линии. Если же развивается пиопневмоторакс (скопление и жидкости, и воздуха одновременно), уровень жидкости становится строго горизонтальным.
При перкуссии живота оценивают зону печени. Уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости — критически важный симптом при прободении полого органа. Для поиска свободной жидкости (асцит, перитонит) перкутируют отлогие (боковые) места живота, выявляя притупление звука. Для подтверждения используют феномен перемещения жидкости:
- Пациент лежит на спине — во фланках определяется тупой звук.
- Пациента поворачивают на бок.
- Тупой звук смещается в нижнюю половину (на которой лежит больной), а на противоположной (верхней) стороне появляется тимпанит.
Кроме того, при воспалительных процессах (перитоните) перкуссия выявляет местную болезненность и тимпанический звук, обусловленный вздутием кишечника (метеоризмом).
Аускультация сердца и легких
Аускультация подразумевает оценку звуковых явлений, возникающих в процессе жизнедеятельности органов. При выслушивании необходимо детально описать характер шумов и тонов.
- Сердце: Врач оценивает наличие тонов, их звучность (усиление или ослабление) и ритмичность. Патологические изменения могут проявляться в виде систолического или диастолического шумов.
- Легкие: Оценивается характер основного дыхания — оно может быть везикулярным, ослабленным, жестким или бронхиальным. Фиксируются побочные дыхательные шумы, такие как сухие или влажные хрипы, а также крепитация.
Выслушивание органов брюшной полости (ЖКТ)
В абдоминальной хирургии аускультация необходима для оценки перистальтики кишечника. Звуковая картина позволяет дифференцировать различные острые состояния:
- «Гробовая тишина»: Полное отсутствие перистальтических шумов. Это свидетельствует об атонии кишечника, что крайне характерно для тяжелого перитонита.
- Усиленная перистальтика: Бурные, громкие кишечные шумы типичны для механической кишечной непроходимости на ранних стадиях.
- Патологические шумы: Специфический шум «падающей капли» также является признаком развития кишечной непроходимости.
Оценка сосудов и опорно-двигательного аппарата
Аускультация применяется как дополнительный метод диагностики в травматологии и сосудистой хирургии.
Опорно-двигательный аппарат выслушивают при внутрисуставных повреждениях, аневризмах и переломах длинных трубчатых костей. При переломах выявляется костная крепитация (хруст) и нарушение костной проводимости звука: если поколачивать по одному из костных отломков, звук не будет проводиться через линию перелома на другой отломок.
При аускультации кровеносных сосудов необходимо выслушивать все точки проекции крупных магистральных артерий. В норме над ними определяется проводной тон удара пульсовой волны. Патологические звуки включают:
- Систолический шум: Выслушивается при сужении (атеросклеротическом поражении, стенозе) или расширении артерии.
- Систолодиастолический шум: Возникает при патологическом сбросе крови из артериального в венозное русло.
- «Шум волчка»: Специфический звуковой феномен, выслушиваемый над аневризмой.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В каких точках на грудной клетке проводится аускультация клапанов сердца?
Аускультация клапанов сердца проводится в пяти стандартных точках на грудной клетке.
- Митральный клапан — верхушка сердца (обычно пятое межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии).
- Трёхстворчатый клапан — нижняя часть (треть) тела грудины или основание мечевидного отростка.
- Клапан аорты — второе межреберье справа у края грудины.
- Клапан лёгочного ствола — второе межреберье слева у края грудины.
- Пятая точка (точка Боткина—Эрба) — третье межреберье слева у грудины (для выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты).
Какие перкуторные зоны (треугольники) образуются при экссудативном плеврите, помимо линии Эллиса-Дамуазо?
При экссудативном плеврите, помимо линии Эллиса-Дамуазо, определяются два специфических перкуторных треугольника.
- Треугольник Гарленда — располагается на стороне поражения выше линии Дамуазо (участок поджатого легкого ближе к позвоночнику). При перкуссии над ним определяется притупленно-тимпанический звук (тимпанит).
- Треугольник Раухфуса-Грокко — располагается на здоровой стороне в нижней части, прилежащей к позвоночнику. Образуется из-за смещения органов средостения. При перкуссии над ним выявляется притупление звука.
Какие существуют варианты везикулярного дыхания в норме и при патологии?
В источниках указаны следующие варианты дыхания:
- Пуэрильное дыхание — вариант нормы для данного возраста у детей.
- Ослабленное дыхание — выслушивается в начальной и конечной стадиях пневмонии, а также при альвеолярном отеке лёгких.
- Жёсткое и бронхиальное дыхание также перечислены среди вариантов характера дыхания при аускультации лёгких.
Связь ослабленного везикулярного дыхания с нормой у недоношенных новорождённых приведёнными материалами прямо не подтверждена.
На какие виды делятся влажные хрипы при аускультации легких?
При аускультации легких влажные хрипы делятся на несколько видов в зависимости от калибра.
- Мелкопузырчатые влажные хрипы — выслушиваются при интерстициальном отеке легких, синдроме гомологичной крови и над пневмоническими очагами.
- Среднепузырчатые влажные хрипы — встречаются при альвеолярном отеке легких.
- Крупнопузырчатые влажные хрипы — выслушиваются при нарастании отека легких (в том числе альвеолярного).
Дополнительно влажные хрипы могут характеризоваться по звучности (например, выделяют незвонкие хрипы).
Для запоминания перемещения жидкости в животе: «Где ниже — там глуше». При повороте пациента на бок тупой звук (жидкость) всегда «стекает» вниз, а тимпанит (газ) поднимается наверх.
Вопросы с занятий и экзамена
О чем свидетельствует горизонтальный уровень жидкости при перкуссии плевральной полости?
Горизонтальный уровень указывает на пиопневмоторакс — одновременное скопление в плевральной полости жидкости (гноя, экссудата) и свободного воздуха.
Как меняется звук над печенью при прободении полого органа?
Печеночная тупость при перкуссии уменьшается или полностью исчезает из-за скопления свободного газа под куполом диафрагмы.
Что означает симптом «гробовой тишины»?
Это полное отсутствие перистальтических шумов при аускультации живота, которое указывает на атонию кишечника в результате тяжелого перитонита.
Как с помощью аускультации подтвердить перелом трубчатой кости?
При поколачивании по одному отломку звук не будет проводиться через линию перелома на другой отломок (нарушение костной проводимости), также может выслушиваться костная крепитация.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм формирования линии Эллиса-Дамуазо при плевритах
- Дифференциальная диагностика систолических и диастолических шумов сердца
- Физикальные отличия везикулярного и бронхиального дыхания
- Патогенез шума «падающей капли» при кишечной непроходимости
- Техника аускультации магистральных сосудов и точки их проекции
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перкуссия и аускультация» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.