Метаболизм при критических состояниях и задачи терапии
Назначение внутривенной нутритивной поддержки строго регламентировано. Основными показаниями служат тяжелые состояния, при которых естественный прием пищи невозможен или критически нарушен: шок, массивная кровопотеря, а также обширные хирургические операции.
В подобных стрессовых ситуациях обмен веществ претерпевает серьезные изменения. Потребность организма в энергии резко возрастает. Если возникает дефицит энергетических и пластических материалов, это напрямую снижает репаративные способности тканей, что особенно опасно в раннем послеоперационном периоде.
При выраженном недостатке энергии организм начинает расходовать не только собственные тканевые белки, но и те аминокислоты или гидролизаты, которые вводятся извне. Вместо того чтобы идти на построение новых клеток и заживление ран, белковый субстрат «сгорает» для покрытия энергетических нужд. Именно поэтому трансфузионная терапия должна решать сразу три глобальные задачи:
- Восполнить дефицит объема циркулирующей крови.
- Восстановить нарушенный водно-электролитный баланс.
- Обеспечить клетки сбалансированным комплексом энергетических и пластических веществ.
Расчет базовых потребностей
Для того чтобы питание было действительно сбалансированным и покрывало все нужды истощенного организма, необходимо точно рассчитывать дозировки.
Минимальная суточная потребность взрослого пациента рассчитывается исходя из его массы тела:
- Энергия: 25 ккал на килограмм веса.
- Белок: 1–1,5 грамма на килограмм.
- Жиры: 1–2 грамма на килограмм.
Общий объем переливаемой жидкости обычно варьируется в пределах 2500–3000 мл в сутки. Для более точного индивидуального расчета применяется формула: 1500 мл на каждый 1 м² поверхности тела. Дополнительно прибавляют по 500 мл на каждый градус повышения температуры тела сверх нормы, так как лихорадка усиливает потерю жидкости.
Важное правило: общая калорийность вводимых растворов должна примерно соответствовать их объему. В идеальной пропорции 1 миллилитр введенной жидкости должен приносить организму 1 калорию энергии.
Компоненты инфузионной поддержки
Рациональная схема нутритивной поддержки обязательно включает кристаллоиды, растворы Dextrosum (декстрозы), витамины, а также средства для коррекции кислотно-щелочного состояния (например, гидрокарбонат натрия или трометамол). Все макронутриенты делятся на источники энергии и пластический материал.
Источники энергии:
- Углеводы (декстроза). Требуют осторожности при выборе концентрации. Введение изотонических растворов сопряжено с вливанием огромных объемов жидкости, что грозит гипергидратацией. В то же время высококонцентрированные растворы создают риск развития гиперосмолярности плазмы.
- Жировые эмульсии. Отлично покрывают энергетический дефицит, но имеют строгую особенность: их изолированное применение быстро приводит к кетозу. Жиры обязательно нужно комбинировать с углеводами.
- Этанол (спирт). Обладает высокой энергетической ценностью (около 7 калорий на 1 грамм). Применяется в концентрации 5–7% в составе других инфузионных сред. Суточная доза строго ограничена — не более 50–100 мл.
Пластический материал: Для построения тканей используют гидролизаты белка или растворы аминокислот. Стоит отметить, что содержание белка в гидролизатах составляет около 5%, тогда как в плазме или сыворотке крови оно достигает 7,5–9%.
Важный нюанс: цельная кровь, нативная плазма, протеин и альбумин не применяются в качестве питания. Они имеют слишком длительный период полураспада (от 14 до 30 дней) и циркулируют в русле крови как средства для волемического замещения. Их вводят только при срочной необходимости восполнить объем циркулирующей крови, а не как строительный материал.
Ориентировочная схема на сутки
Суточную дозу препаратов делят на две равные части, каждую из которых вводят внутривенно капельно. Процесс вливания каждой порции должен быть медленным и занимать не менее 4–5 часов.
Первая половина суток:
- 500 мл 20% раствора декстрозы.
- 50 мл 70% раствора этанола.
- 500 мл белковых гидролизатов или аминокислот.
- 500 мл раствора Рингера-Локка.
- Витамины группы B (В₁, В₂) и аскорбиновая кислота.
- При необходимости (по показаниям) добавляют хлорид калия и средства для коррекции кислотно-щелочного состояния.
Вторая половина суток:
- 500 мл 20% раствора декстрозы.
- 500 мл жировой эмульсии (на основе масла соевых бобов и триглицеридов).
- 500 мл гидролизатов белка или аминокислот.
- 50–100 мл 20% раствора альбумина (или плазмы/протеина).
- Дополнительные витамины в пределах суточной нормы.
- Для улучшения усвоения белков могут назначаться анаболические гормоны (например, нандролон).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие основные показания к назначению парентерального питания в хирургической практике?
Основными показаниями к назначению парентерального питания являются тяжелые состояния пациента и невозможность или ограничение энтерального кормления.
К клиническим ситуациям, требующим проведения нутритивной поддержки, относятся:
- Тяжелые состояния — шок, кровопотеря, операции, нарушение естественного приема пищи.
- Невозможность перорального питания — отсутствие возможности адекватно питаться более 5–7 дней (например, при разлитом гнойном перитоните).
- Заболевания с распадом белка — гнойные процессы, ожоги, а также гипопротеинемия.
Какие осложнения могут возникнуть при внутривенном введении высококонцентрированных растворов декстрозы?
При введении высококонцентрированных растворов декстрозы существует опасность развития гиперосмолярности плазмы. Изотонические растворы декстрозы требуют введения больших объемов жидкости, что повышает риск гипергидратации. При парентеральном питании обязателен контроль водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
Какие конкретно растворы аминокислот применяются в современной хирургии для парентерального питания?
В современной хирургии в качестве источников пластического материала применяются растворы кристаллических аминокислот и белковые гидролизаты.
Конкретные препараты, используемые в составе трансфузионных сред:
- Полиамин — раствор аминокислот для парентерального введения.
- Аминозол — раствор аминокислот.
Также применяются белковые гидролизаты, содержащие около 5% белка. Использование нативных белков (цельная кровь, плазма, протеин, альбумин) нецелесообразно для питания из-за их длительного периода полураспада (14–30 дней).
Чем отличается полное парентеральное питание от частичного?
Полное и частичное парентеральное питание отличаются суточными объемами вводимых белковых препаратов и этапами применения.
| Характеристика | Полное парентеральное питание | Частичное парентеральное питание |
|---|---|---|
| Белковые гидролизаты | 1500–2000 мл/сут | 700–1000 мл/сут |
| Аминокислотные смеси | 800–1200 мл/сут | 400–600 мл/сут |
| Клиническое применение | До восстановления функций кишечника | По мере восстановления перистальтики |
Полное питание назначается при полной невозможности энтерального кормления, тогда как частичное используется при его ограничении или как этап постепенного перехода на естественное питание.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез нарушения белкового обмена при критических и стрессовых состояниях
- Механизмы развития кетоза на фоне несбалансированного парентерального питания
- Опасности гиперосмолярности плазмы: клиническая картина и профилактика
- Роль анаболических гормонов (нандролона) в стимуляции репаративных процессов
- Правила коррекции кислотно-основного состояния с помощью трометамола и гидрокарбоната натрия
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Основы парентерального питания» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 7. КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.