Анатомический базис и скелетотопия
Спинной мозг располагается в позвоночном канале. Его структурной единицей является сегмент — участок, от которого отходит одна пара спинномозговых нервов. Выделяют следующие отделы:
- Шейный (8 сегментов, C_I–C_{VIII})
- Грудной (12 сегментов, Th_I–Th_{XII})
- Поясничный (5 сегментов, L_I–L_V)
- Крестцовый (5 сегментов, S_I–S_V)
- Копчиковый (1–3 сегмента, Co_I–Co_{III})
Важно учитывать скелетотопию: спинной мозг короче позвоночника. Из-за этого возникает несоответствие между уровнем сегмента и одноименным позвонком. В шейном отделе разница составляет один позвонок, в верхнегрудном — два, а в нижнегрудном — три. Корешки нижних сегментов вынуждены спускаться вниз к своим межпозвоночным отверстиям, формируя конский хвост (cauda equina).
Для обеспечения конечностей нервами существуют два утолщения: шейное (сегменты C_{IV}–Th_I, иннервация рук) и поясничное (L_{II}–S_{III}, иннервация ног).
Внутреннее строение: серое и белое вещество
Спинной мозг разделен на две симметричные половины передней срединной щелью и задней срединной бороздой. В центре проходит центральный канал.
Серое вещество (скопление нейронов) на поперечном срезе напоминает бабочку и формирует рога:
- Передние рога: содержат двигательные нейроны.
- Задние рога: содержат чувствительные нейроны.
- Боковые рога: вегетативные центры. Присутствуют не везде: на уровне C_{VIII}–L_I лежат симпатические нейроны, а в сегментах S_{II}–S_{IV} — парасимпатические.
Белое вещество окружает серое и делится на канатики (funiculi): передние, боковые и задние. В задних канатиках проходят тонкий и клиновидный пучки, отвечающие за проприоцептивную, тактильную и вибрационную чувствительность.
Корешки и нервные сплетения
От каждого сегмента отходят два корешка:
- Задний (чувствительный): образован отростками спинномозгового узла (ganglion spinale), где лежит первый чувствительный нейрон.
- Передний (двигательный): состоит из аксонов мотонейронов.
Соединяясь, они образуют спинномозговой нерв. Выйдя из позвоночного канала, ветви нервов формируют сплетения: шейное (C_{II}–C_{IV}), плечевое (C_V–Th_I), поясничное (Th_{XII}–L_{IV}) и крестцовое (S_I–S_{III}). Исключение составляют грудные сегменты — они образуют межреберные нервы.
Топические синдромы поражения
Поражение конкретных структур дает четкую клиническую картину, позволяющую определить уровень патологии:
- Поражение передних рогов: возникает периферический парез мышц с характерными фасцикуляциями (непроизвольными мелкими подергиваниями). Очаг в шейном утолщении нарушает работу рук, в поясничном — ног.
- Поражение задних рогов: развивается сегментарно-диссоциированный тип расстройств. На стороне очага выпадает болевая и температурная чувствительность, но сохраняются тактильная и суставно-мышечная (их пути идут транзитом через задние канатики).
- Поражение боковых рогов: появляются автономные (трофические и вазомоторные) нарушения. При очаге на уровне C_{VIII}–Th_{XII} страдает симпатическая иннервация глаза — развивается синдром Бернара–Горнера.
- Поражение бокового канатика: на стороне поражения возникает центральный парез (ноги или гемипарез), а на противоположной — выпадает болевая и температурная чувствительность по проводниковому типу. Граница нарушений определяется на 2–3 дерматома ниже очага.
- Поражение заднего канатика: утрачивается суставно-мышечное чувство, снижается вибрационная и тактильная чувствительность.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие проводящие пути проходят в боковых канатиках спинного мозга?
В боковых канатиках спинного мозга проходят двигательные и чувствительные проводящие пути.
- Латеральный корково-спинномозговой путь — располагается в центральной части.
- Красноядерно-спинномозговой путь — располагается в центральной части.
- Передний спиноталамический путь — располагается на периферии.
- Латеральный спиноталамический путь (Tractus spinothalamicus lateralis) — располагается на периферии, проводит болевую и температурную чувствительность.
- Передний спиномозжечковый путь — располагается на периферии.
- Задний спиномозжечковый путь (Tractus spinocerebellaris posterior) — располагается на периферии, проводит импульсы от рецепторов мышц и сухожилий к мозжечку.
В чем заключается правило Шипо для определения скелетотопии сегментов спинного мозга?
Правило Шипо определяет соответствие между сегментами спинного мозга и позвонками.
- Верхние 4 шейных сегмента — соответствуют своим позвонкам.
- Нижние 4 шейных и верхние 4 грудных сегмента — располагаются выше на один позвонок.
- Средние 4 грудных сегмента — лежат на два позвонка выше.
- Нижние 4 грудных сегмента — находятся на три позвонка выше.
- Поясничные сегменты — располагаются на уровне XII грудного позвонка.
- Крестцовые и копчиковый сегменты — проецируются на уровне I поясничного позвонка.
Какие симптомы характерны для синдрома Броун-Секара?
Для синдрома Броун-Секара (половинного поражения спинного мозга) характерно развитие симптомов на стороне поражения и на противоположной стороне.
- На уровне поражения (ипсилатерально) — вялый парез и выпадение всех видов чувствительности.
- Ниже уровня поражения (ипсилатерально) — спастический парез, утрата проприоцептивной, вибрационной, тактильной и дискриминационной чувствительности. Болевая и температурная чувствительность сохраняются.
- Ниже уровня поражения (контралатерально) — аналгезия и терманестезия (утрата поверхностных видов чувствительности: болевой и температурной).
Чем отличается центральный парез от периферического?
Центральный и периферический парезы различаются по клиническим признакам.
| Признак | Центральный парез | Периферический парез |
|---|---|---|
| Мышечный тонус | Спастическое повышение | Вялый парез |
| Глубокие рефлексы | Оживление, гиперрефлексия | В источниках для периферического пареза в приведённом общем виде не уточнены |
| Патологические рефлексы | Наличие патологических рефлексов | В источниках не указано отсутствие патологических рефлексов |
| Атрофия мышц | Лёгкая, поздняя, вследствие бездействия | Рано развивающаяся и резко выраженная при поражении периферических мотонейронов |
| Дополнительно | Защитные рефлексы и патологические синкинезии | Фасцикуляции часто наблюдаются при поражении передних рогов |
Какие симптомы возникают при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне грудных сегментов?
При полном поперечном поражении спинного мозга на грудном уровне развиваются тяжёлые нарушения ниже уровня поражения.
- Двигательные нарушения: двусторонний центральный паралич ног; в остром периоде может возникать полный вялый паралич вследствие спинального шока.
- Чувствительные нарушения: полная анестезия, то есть утрата всех видов чувствительности, строго ниже уровня поражения.
- Тазовые расстройства: утрата произвольного контроля мочеиспускания и дефекации, нарушение половой функции.
- При поражении верхнего грудного отдела: движения и чувствительность в руках сохраняются, возможно расстройство дыхания и развитие паралитической кишечной непроходимости.
Для быстрого запоминания функции корешков используйте простое правило: «Задние — чувствуют, передние — двигают». Задний корешок всегда несет чувствительную информацию от спинномозгового узла, а передний передает двигательные команды к мышцам.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при поражении бокового канатика уровень потери чувствительности ниже самого очага?
Это связано с анатомией спиноталамического пути. Его волокна переходят на противоположную сторону не строго горизонтально, а поднимаясь косо вверх, поэтому граница нарушений выявляется на 2–3 дерматома ниже реального уровня поражения.
Что такое конский хвост и как он образуется?
Конский хвост — это пучок нервных корешков (поясничных, крестцовых и копчиковых), который спускается в позвоночном канале ниже окончания самого спинного мозга (ниже I–II поясничного позвонка) к своим межпозвоночным отверстиям.
Какие дополнительные методы применяют для диагностики поражений спинного мозга?
Помимо базовых МРТ и РКТ, используют электромиографию (ЭМГ), исследование вызванных соматосенсорных потенциалов и оценку моторных ответов при магнитной стимуляции головного мозга.
Что ещё разобрать по теме
- Формирование и зоны иннервации шейного и плечевого сплетений
- Анатомия пояснично-крестцового сплетения и его основных нервов
- Проводящие пути белого вещества: восходящие и нисходящие тракты
- Клиническая оценка автономных и тазовых расстройств
- Синдром полного поперечного поражения спинного мозга на разных уровнях
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Синдромы поражения спинного мозга» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 3. Синдромы поражения спинного мозга, его корешков, периферических нервов и нервных сплетений»
Весь раздел «Глава 3. Синдромы поражения спинного мозга, его корешков, периферических нервов и нервных сплетений»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.