Классификация и причины развития
Синкопальные состояния делятся на несколько групп в зависимости от того, какой фактор привел к падению мозгового кровотока:
- Неврогенные (рефлекторные). Самая обширная группа. Развиваются из-за неадекватных сосудистых реакций — резкого расширения периферических сосудов и падения артериального давления. Сюда относится вазовагальный обморок (до 90% всех нейрогенных случаев), который провоцируется болью, видом крови, жарой или усталостью. Также выделяют синокаротидный обморок, возникающий у пожилых мужчин при раздражении каротидного синуса (тугой воротник, бритье, запрокидывание головы).
- Ситуационные. Спровоцированы конкретным действием: сильным кашлем (беттолепсия), натуживанием при дефекации или ночным мочеиспусканием (часто у мужчин с аденомой простаты), а также серьезной физической нагрузкой.
- Ортостатические. Связаны с быстрым переходом в вертикальное положение. Причины: прием гипотензивных препаратов, гиповолемия (рвота, кровопотеря) или автономная недостаточность при диабете и болезни Паркинсона.
- Кардиогенные. Обусловлены резким падением сердечного выброса на фоне аритмий (АВ-блокады, тахикардии) или структурных аномалий (стенозы клапанов, инфаркт миокарда).
- Цереброваскулярные. Возникают при транзиторных ишемических атаках в вертебробазилярном бассейне.
- Дисметаболические и психогенные. Спровоцированы гипогликемией, анемией или гипервентиляцией на фоне тревожных расстройств (гипокапния вызывает спазм сосудов мозга).
Клиническая картина приступа
Для большинства синкопальных состояний характерен стереотипный паттерн развития. Утрата сознания наступает быстро — мгновенно или в течение пары десятков секунд.
В момент приступа пациент оседает, происходит «мягкое» падение за счет выраженной мышечной атонии. Объективно в этот период наблюдаются:
- Резкое падение систолического артериального давления (часто ниже 60 мм рт. ст.).
- Ослабление пульса и дыхательных движений.
- Расширение зрачков (мидриаз) и вялая их реакция на свет.
Продолжительность самого обморока варьирует от нескольких секунд до нескольких минут. Сразу после возвращения сознания (постсинкопальный период) человек выглядит очень бледным, пульс остается слабым, фиксируется артериальная гипотензия. Еще некоторое время могут сохраняться тошнота и общая слабость.
Диагностические подходы
Фундамент диагностики синкопе — детальный сбор анамнеза. Врачу крайне важно узнать, в каком положении находился пациент, что он делал перед падением и какие препараты принимает постоянно. Абсолютно всем проводится электрокардиография (ЭКГ) для исключения жизнеугрожающих кардиогенных причин.
Для уточнения типа обморока применяют провокационные тесты:
- Ортостатическая проба: пациента переводят из горизонтального в вертикальное положение. Диагноз подтверждается, если систолическое давление падает на 20 мм рт. ст. и более.
- Проба с массажем каротидного синуса: выполняется только после исключения атеросклероза сонных артерий. Оценивается падение АД и наличие асистолии.
- Гипервентиляционная проба: глубокое и частое дыхание в течение 3–5 минут для выявления психогенных (тревожных) приступов.
Если причина остается неясной, назначают холтеровское мониторирование, эхокардиографию (ЭхоКГ) и анализ крови для поиска анемии или гипогликемии.
Неотложная помощь
При развитии предобморочного состояния человека нужно срочно уложить или посадить, максимально наклонив его голову и туловище вниз, чтобы гравитационно обеспечить приток крови к голове.
Если обморок уже развился, алгоритм следующий:
- Уложить пострадавшего на спину на ровную поверхность.
- Обязательно приподнять ноги для увеличения венозного возврата к сердцу.
- Расстегнуть воротник, снять галстук — убрать все, что сдавливает шею и грудную клетку.
- Для рефлекторной стимуляции можно обрызгать лицо холодной водой, положить холодное полотенце на лоб или дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
После того как пациент придет в себя, ему нельзя сразу вставать — он должен полежать еще 10–15 минут во избежание ортостатического коллапса.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие нейродегенеративные и эндокринные заболевания приводят к ортостатическим обморокам вследствие автономной недостаточности?
К ортостатическим обморокам вследствие автономной недостаточности приводят следующие нейродегенеративные и эндокринные патологии.
- Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся вегетативной недостаточностью.
- Деменция с тельцами Леви — нейродегенеративное заболевание, характеризующееся частыми проявлениями ортостатической гипотензии.
- Сахарный диабет — эндокринное заболевание, вызывающее автономную невропатию.
Также причиной ортостатических обмороков могут выступать амилоидоз внутренних органов и почечная недостаточность.
Какие структурные патологии сердца и сосудов могут выступать причиной кардиогенного обморока?
Причинами кардиогенного обморока могут быть структурные изменения сердца и состояния, приводящие к снижению сердечного выброса:
- Аортальный или митральный стеноз.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Острый инфаркт миокарда.
- Миксома предсердия.
- Тампонада сердца.
- Выраженная сердечная недостаточность.
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Какие инструментальные и провокационные пробы применяются для дифференциальной диагностики неясных обмороков?
Для дифференциальной диагностики неясных обмороков применяются:
- Электрокардиография (ЭКГ).
- Холтеровское мониторирование ЭКГ.
- Эхокардиография (ЭхоКГ).
- Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — перед проведением тилт-теста для исключения кардиальной патологии.
- Ортостатическая проба (тилт-тест) — для выявления вазовагальных причин и ортостатической гипотензии.
- Синокаротидная проба — для выявления синокаротидного обморока.
- Гипервентиляционная проба — для выявления гипервентиляционного приступа.
Какие специфические паттерны и синдромы на ЭКГ являются предикторами жизнеугрожающего аритмогенного обморока?
К аритмогенным причинам и синдромам, связанным с жизнеугрожающими обмороками, относятся:
- Синдром Бругада — спонтанный ЭКГ-паттерн 1-го типа в сочетании с синкопальными состояниями.
- Синдром удлиненного интервала Q–T.
- Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта.
- Синдром слабости синусового узла.
- Полная атриовентрикулярная блокада.
Какие группы фармакологических препаратов способны спровоцировать развитие ортостатического обморока?
Развитие ортостатического обморока и постуральной гипотензии способны спровоцировать различные группы фармакологических препаратов.
- Антигипертензивные препараты — наиболее частая причина (включая диуретики и альфа-адреноблокаторы).
- Сосудорасширяющие средства — короткодействующие органические нитраты и нитраты длительного действия.
- Противопаркинсонические препараты — в частности, агонисты дофаминовых рецепторов.
- Антидепрессанты — трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин).
- Психотропные средства — снотворные и седативные препараты.
Риск медикаментозного ортостатического обморока особенно высок у пациентов пожилого возраста.
Правило первой помощи при обмороке: «Голова — ниже, ноги — выше». Это простое действие механически возвращает объем крови к головному мозгу.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой вид обморока встречается чаще всего?
Наиболее распространен вазомоторный (вазовагальный) обморок. На него приходится до 90% всех нейрогенных синкопе, особенно среди молодых людей.
Как отличить кардиогенный обморок по симптомам?
Для кардиогенного синкопе характерно отсутствие или очень короткий период предобморочного состояния. Перед потерей сознания человек может ощущать боли в сердце, перебои в его работе или нехватку воздуха.
Нужно ли вызывать скорую помощь, если человек быстро пришел в себя?
Если обморок произошел впервые, сопровождался болью в груди или случился у пожилого человека, медицинский осмотр и ЭКГ обязательны для исключения инфаркта или фатальных аритмий.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез синдрома гиперчувствительности каротидного синуса
- Дифференциальная диагностика обмороков и эпилептических припадков
- Показания к холтеровскому мониторированию при неясных синкопе
- Лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия у пожилых
- Обмороки при транзиторных ишемических атаках (вертебробазилярный бассейн)
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Обмороки» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 26. Пароксизмальные состояния: эпилепсия и обмороки»
Весь раздел «Глава 26. Пароксизмальные состояния: эпилепсия и обмороки»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.