Циркуляция и отток ЦСЖ
Ликвор постоянно секретируется сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых, III и IV желудочках. Процесс циркуляции идет от мест образования к путям выведения:
- Из боковых желудочков через межжелудочковое отверстие жидкость попадает в III желудочек.
- Далее, через водопровод мозга (наиболее узкий и уязвимый участок), она протекает в IV желудочек.
- Через срединную апертуру IV желудочка ликвор выходит в субарахноидальное пространство, распределяясь по цистернам мозга (цистерна перекреста, межножковая, межполушарная, мостомозговая и др.).
- ЦСЖ омывает головной мозг и направляется вдоль спинного мозга.
Резорбция (всасывание) Основной отток ликвора в венозную кровь происходит внутри черепа через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции), находящиеся в зоне верхнего сагиттального синуса и диплоических вен. Вспомогательный путь — всасывание в зонах выхода черепных и спинномозговых нервов, а также через эпендиму и капилляры оболочек спинного мозга.
Изменения ликвора при патологиях
Исследование ЦСЖ помогает дифференцировать воспалительные и дегенеративные заболевания нервной системы.
- Нейросифилис: прозрачная или мутная жидкость, мононуклеарный плеоцитоз, повышение уровня иммуноглобулинов, положительная реакция Панди (+/-). Специфический маркер — положительная РПГА.
- Рассеянный склероз: ликвор прозрачный, бесцветный. Клеток до 40 в 1 мкл. Альбуминовый коэффициент < 20 × 10⁻³. Ключевой признак — выявление олигоклональных антител методом изоэлектрического фокусирования.
- Болезнь Лайма (острый боррелиоз) и Грибковый менингит: прозрачный ликвор, значительный плеоцитоз (сотни мононуклеаров), повышение иммуноглобулинов. В первом случае выявляют специфические антитела, во втором — возбудителя методами окрашивания или в посеве.
- Синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит): характерен синдром «белково-клеточной диссоциации» (высокий альбуминовый коэффициент до 50 × 10⁻³ при небольшом плеоцитозе).
Патогенез и виды гидроцефалии
Гидроцефалия — это состояние, обусловленное дисбалансом выработки и резорбции ликвора. Патологический процесс начинается с повышения давления ЦСЖ, её пропотевания сквозь эпендиму и перивентрикулярной инфильтрации. Это вызывает смещение и атрофию белого вещества (серое вещество сначала остается интактным), фокальную ишемию, разрушение миелина и, как исход, необратимый глиоз. Изменения обратимы только при быстром снижении давления.
Классификация по патогенезу:
- Окклюзионная (несообщающаяся): возникает из-за физического блока (опухоль, инфаркт, кровоизлияние, стеноз водопровода). Отток ЦСЖ в субарахноидальное пространство прекращается.
- Арезорбтивная (сообщающаяся): возникает при нарушении работы пахионовых грануляций (после менингита или субарахноидального кровоизлияния). Ликвор свободно вытекает из желудочков, но не всасывается.
- Гиперсекреторная: редкая форма, возникающая при опухолях сосудистых сплетений (например, папилломах), когда производится избыток ЦСЖ.
- Посттравматическая: результат повреждений головного мозга.
Отдельно выделяют нормотензивную гидроцефалию, при которой давление повышается эпизодически. Её типичная триада: деменция, недержание мочи, апраксия ходьбы. Не следует путать гидроцефалию с гидроцефалией ex vacuo — вторичным расширением ликворных пространств из-за атрофии ткани мозга при дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Через какие отверстия ликвор выходит из IV желудочка в субарахноидальное пространство?
Цереброспинальная жидкость выходит из IV желудочка в субарахноидальное пространство через три отверстия. К ним относятся:
- Непарная срединная апертура (отверстие Мажанди) — выходное отверстие, расположенное по средней линии.
- Парные латеральные апертуры (apertura lateralis, отверстия Лушки) — располагаются в области латеральных карманов IV желудочка.
Эти структуры обеспечивают сообщение желудочковой системы с подпаутинным пространством головного и спинного мозга.
Какие цистерны субарахноидального пространства головного мозга выделяют?
Выделяют несколько цистерн субарахноидального пространства, которые представляют собой его расширения. К цистернам основания мозга относятся:
- Цистерна перекреста — расположена на основании мозга.
- Межножковая цистерна — также относится к базальным.
Остальные выделяемые цистерны:
- Межполушарная цистерна
- Поперечная цистерна
- Охватывающая цистерна
- Цистерна червя
- Мостомозговая цистерна
- Мозжечково-мозговая цистерна (церебеллярно-мозговая цистерна, или большая цистерна — cisterna magna) — расположена у срединной апертуры IV желудочка.
Каковы нормальные показатели белка, глюкозы и цитоза в цереброспинальной жидкости?
В норме цереброспинальная жидкость имеет строго определенные лабораторные показатели белка, глюкозы и клеточного состава.
- Содержание белка — не превышает 0,45 г/л (или 15–45 мг/дл).
- Содержание глюкозы — находится в пределах 2,2–3,9 ммоль/л.
- Количество клеток (цитоз) — составляет не более 5 клеток в 1 мкл, при этом в клеточном составе преимущественно обнаруживаются лимфоциты.
Данные параметры оцениваются при исследовании ликвора, полученного в ходе люмбальной пункции.
На каком уровне позвоночника проводится люмбальная пункция для забора ликвора у взрослых?
Люмбальная пункция для забора цереброспинальной жидкости проводится на уровне нижних поясничных позвонков. Прокол осуществляется непосредственно между остистыми отростками нижних поясничных позвонков. Во время манипуляции пациент находится в положении лежа на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Кожные покровы в месте прокола предварительно обрабатывают антисептиком и применяют местное обезболивание.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между окклюзионной и сообщающейся гидроцефалией?
При окклюзионной ликвор не может выйти из желудочков из-за блока путей оттока. При сообщающейся (арезорбтивной) препятствий для выхода нет, но нарушен процесс всасывания жидкости в венозное русло.
Где находится самое узкое место желудочковой системы?
Это водопровод мозга (сильвиев водопровод), соединяющий III и IV желудочки. Он чаще всего подвергается стенозу.
Что такое гидроцефалия ex vacuo?
Это вторичное компенсаторное расширение желудочков мозга, возникающее не из-за нарушения циркуляции ликвора, а вследствие атрофии и уменьшения объема мозговой ткани (например, при болезни Альцгеймера).
Как страдает нервная ткань при гидроцефалии?
В первую очередь поражается перивентрикулярное белое вещество из-за пропотевания ликвора и повышения давления. Серое вещество на ранних этапах не страдает.
Что ещё разобрать по теме
- Детальная анатомия сосудистых сплетений и желудочков
- Субарахноидальные цистерны основания мозга
- Методика оценки олигоклональных антител при рассеянном склерозе
- Клиническая картина и диагностика нормотензивной гидроцефалии
- Компенсированная и декомпенсированная активная гидроцефалия
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Цереброспинальная жидкость» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Топическая диагностика по Дуусу»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.