Патогенез и лучевая картина
В основе патогенеза ВСВИ лежит избыточная воспалительная реакция восстанавливающейся иммунной системы на присутствующие в организме антигены.
Рентгенологические и КТ-проявления синдрома:
- Увеличение лимфатических узлов средостения. Характерной чертой является центральное снижение их рентгеновской плотности (low attenuation).
- Появление диффузных двусторонних легочных очагов (nodules).
- Картина организующейся пневмонии.
- Наличие небольшого плеврального выпота.
Роль микобактерий как антигенов
Частым фоном для развития ВСВИ выступают микобактериальные инфекции. Более 95% из них вызывает Mycobacterium tuberculosis, остальные случаи приходятся на нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), такие как M. kansasii и Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC). Факторами риска служат ВИЧ-инфекция, иммунодефициты, сахарный диабет, алкоголизм, силикоз, злокачественные новообразования, а также социальные причины (бедность, бездомность, пребывание в закрытых учреждениях).
Первичный туберкулез
Традиционно выявляется у детей, но в развитых странах до 23–34% случаев приходится на взрослых. Бациллы распространяются в регионарные лимфоузлы и по организму в течение 2–6 недель. Патоморфологически процесс характеризуется скоплением макрофагов, моноцитов и экссудата в зоне пневмонии.
Рентгенологическая семиотика:
- В 15% случаев рентгенограмма остается в норме.
- Паренхима: гомогенная долевая консолидация, визуально неотличимая от бактериальной пневмонии.
- Лимфаденопатия: самый частый признак у детей.
- Выпот: часто массивный, односторонний.
При заживлении у трети пациентов формируется очаг Гона (четко очерченная тень в легком), который в сочетании с кальцификацией ипсилатерального лимфоузла образует комплекс Ранке.
Вторичный туберкулез (реактивация)
Возникает преимущественно из-за реактивации спящих очагов. Иммунный ответ приводит к казеозному некрозу. В отличие от первичного, отсутствует лимфаденопатия, поражаются в основном верхние доли и часто (в 40–80% активных случаев) образуются каверны (уровни жидкости в них нетипичны — менее 20%).
Специфические проявления и осложнения:
- Аневризма Расмуссена: жизнеугрожающее ослабление стенки легочной артерии. На КТ — заполненная контрастом аневризма внутри консолидации рядом с каверной.
- Эндобронхиальное распространение дает симптом «дерева в почках» (tree-in-bud).
- Милиарный туберкулез: множественные мелкие (1–2 мм) очаги, рассеянные в обоих легких (у пожилых чаще как постпервичный).
- Туберкулома: стабильное поражение, вокруг которого в 80% случаев есть очаги-сателлиты.
- «Эмпиема необходимости»: поражение мягких тканей и ребер грудной стенки.
Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ)
Составляют до 13% легочных микобактериозов (в основном MAC). Это свободноживущие сапрофиты. Важно отметить, что инфекция не передается от человека к человеку, а приобретается из окружающей среды через вдыхание или проглатывание возбудителя пациентами с предрасположенностью.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каков морфологический субстрат симптома «дерева в почках» на КТ?
Морфологическим субстратом симптома «дерева в почках» (tree-in-bud) на КТ являются мелкие центрилобулярные узелковые и линейные ветвящиеся затенения. Этот симптом указывает на воспалительный и инфекционный бронхиолит; при вторичном туберкулезе он связан с эндобронхиальным распространением.
Какие сегменты легких наиболее часто поражаются при вторичном туберкулезе?
При вторичном (постпервичном) туберкулезе преимущественно поражаются верхние доли легких, однако конкретные сегменты не уточняются.
Рентгенологическая картина вторичного туберкулеза имеет следующие отличительные особенности:
- Отсутствие лимфаденопатии — главное отличие от первичной формы заболевания.
- Образование каверн — частый признак активного процесса, встречающийся в 40–80% случаев.
- Эндобронхиальное распространение — рентгенологически дает симптом «дерева в почках» (tree-in-bud).
Также при заживлении наблюдается выраженное уменьшение объема легкого и утолщение плевры.
Для отличия вторичного туберкулеза от первичного: Вторичный = Верхние доли + Выраженные каверны + Вычет лимфаденопатии (ее нет).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем суть парадоксального ответа при ВСВИ?
Состояние пациента и рентгенологическая картина ухудшаются на фоне объективного улучшения лабораторных показателей (рост CD4, подавление вируса) из-за бурной реакции на присутствующие антигены.
Что такое аневризма Расмуссена?
Это редкое гранулематозное ослабление стенки легочной артерии рядом с туберкулезной каверной, которое может привести к жизнеугрожающему кровотечению.
Что входит в комплекс Ранке?
Комплекс Ранке представляет собой сочетание очага Гона (кальцифицированной тени в паренхиме легкого) и кальцификации ипсилатерального лимфатического узла корня легкого или средостения.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и дифференциальная диагностика организующейся пневмонии при ВСВИ
- Симптом «дерева в почках» на КТ: эндобронхиальное распространение инфекции
- Особенности поражения грудной стенки (empyema necessitatis)
- Милиарный туберкулез: механизмы гематогенного диссеминирования
- Факторы предрасположенности к инфекциям, вызванным нетуберкулезными микобактериями
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Воспалительный синдром восстановления иммунитета» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.