Как выбрать размер и длину стента
Выбор диаметра диктуется характером обструкции. При доброкачественных стриктурах ткани податливы, и моча может оттекать снаружи трубки по мере расширения мочеточника — достаточно стента 6 F. При злокачественных и ишемических поражениях стенка ригидна, расширения не происходит, поэтому требуется стент 8 F.
Длину определяют двумя путями:
- Расчет по росту (наиболее надежный): при росте до 175 см берут стент 22 см; 175–195 см — 24 см; выше 195 см — 26 см.
- Прямое измерение по клипсам на проводнике, но этот метод часто ошибается при извитом мочеточнике.
Исключения: для уростомы нужен стент не длиннее 22 см, для трансплантата почки достаточно 12 см.
Пластиковые и металлические стенты
Полимерные (пластиковые) стенты экономичны и просты в установке. Однако они часто инкрустируются солями, вызывают сильную дизурию и требуют регулярной замены. Устройства с гидрофильным покрытием легче проходят стриктуры, но стоят дороже.
Металлические стенты служат значительно дольше, но сложнее в позиционировании и склонны к миграции.
- Memokath — сделан из нитинола (сплав с памятью формы). При промывании водой 50°C он расширяется, плотно фиксируясь. Холодная вода заставляет его сжаться, что позволяет легко удалить стент даже через несколько лет.
- Uventa и Allium — саморасширяющиеся длинные стенты крупного калибра (20–30 F).
Важно: после установки металла слизистая часто отекает. Для перестраховки может потребоваться временная нефростома на 24 часа.
Техника установки и решение проблем
Сначала стриктуру расширяют баллоном или бужами. Затем стент толкают по жесткому проводнику (stiff guidewire). Идеальное положение: верхний завиток (pigtail) находится в лоханке, а нижний — сразу за пузырно-мочеточниковым сегментом (слишком длинная петля в мочевом пузыре усиливает боль).
Сложные ситуации:
- Извитой мочеточник: проходят комбинацией гидрофильного проводника и катетера с изогнутым концом, затем выпрямляют ход жестким проводником и расщепляемым интродьюсером (peel-away sheath).
- Формирование ложного хода: процедуру немедленно прекращают. Назначают антибиотики, ставят страховочную нефростому и повторяют попытку через 3–7 дней.
- Непроходимая стриктура: применяют маневр push-pull — конец проводника захватывают петлей в мочевом пузыре и вытягивают через уретру, что позволяет провести стент с усилием.
Замена и удаление
Пластиковые модели меняют преимущественно ретроградно: в наполненном мочевом пузыре петлей захватывают нижний завиток, извлекают стент наружу, и прямо по его просвету заводят проводник для новой трубки.
Мониторинг работы стента только по УЗИ бывает обманчив (рефлюкс сам по себе дает дилатацию верхних путей), поэтому картину всегда сопоставляют с биохимическим анализом крови.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие ранние и поздние осложнения возможны после установки мочеточникового стента?
После установки мочеточникового стента возможны следующие осложнения:
- Дизурия — выраженные симптомы, связанные со стентом; слишком длинная петля в мочевом пузыре усиливает дизурию.
- Инкрустация — часто возникает у пластиковых стентов.
- Инфицирование.
- Гематурия.
- Окклюзия — любой стент со временем окклюзируется.
- Миграция (dislodge) — металлические стенты склонны к смещению.
- Ложный ход (false passage) — осложнение, которое может возникнуть при канюляции стриктуры.
- Ошибочное расположение конца стента в околопочечном пространстве — возможное осложнение установки, требующее репозиционирования.
Какие методы лучевой диагностики применяются для контроля положения и функции мочеточникового стента?
Для мониторинга положения и функции мочеточниковых стентов применяется комплекс различных методов лучевой диагностики, так как идеального метода не существует.
- Ультразвуковое исследование — с допплерографией для оценки индекса резистентности или мочеточниковых выбросов (ureteric jets). Обычное УЗИ может быть неинформативным из-за рефлюкса по стенту, поэтому его данные коррелируют с биохимическими показателями крови.
- Внутривенная урография — применяется для оценки проходимости.
- Цистография — используется в контрастном или радионуклидном вариантах.
- Ренография — проводится, в том числе, с применением диуретика.
Правило калибра: «Добро на 6, Зло на 8». При доброкачественных процессах хватит 6 F (мочеточник растянется), при злокачественных опухолях ткани жесткие — нужен просвет 8 F.
Вопросы с занятий и экзамена
Что делать, если нижний конец стента ошибочно попал в околопочечное пространство?
Его можно вернуть ретроградно (захватив петлей через мочевой пузырь) или антеградно (выполнив новую пункцию почки, зацепив стент катетером и петлей, и втянув обратно в систему).
Как устранить образование петель проводника в забрюшинном пространстве?
Необходимо поддерживать ход с помощью сверхжесткого проводника и расщепляемого интродьюсера, размер которого должен быть на 1 F больше самого стента.
В чем проблема стентирования уретероилеального анастомоза?
Могут возникнуть обструкция слизью (требуется просвет >8 F) и заброс мочи из-за перистальтики кишки. Решение — вывести дистальный конец стента прямо наружу в уроприемник.
Что ещё разобрать по теме
- Баллонная дилатация стриктур мочеточника высокого давления
- Методика «рандеву» при экстраанатомическом стентировании
- Чрескожное лечение мочеточниковых свищей и подтеканий мочи
- Надлобковая катетеризация мочевого пузыря под УЗИ-контролем
- Техника окклюзии мочеточника при тяжелом недержании
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Стентирование мочеточника» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.