Стандартная рентгенография
Оценка поясничного отдела позвоночника в норме основывается на трех основных снимках:
- Заднепередняя (posteroanterior) проекция.
- Боковая (lateral) проекция.
- Прицельный боковой снимок на уровне сегмента L5-S1. Для правильного выполнения этого снимка рентгеновский луч необходимо направлять строго параллельно плоскости межпозвонкового диска.
МР-миелография и рентгеновская миелография
МР-миелография хороша тем, что не требует интратекального введения контраста, но её недостаток — более низкое отношение сигнал/шум (SNR), из-за чего существует риск пропустить мелкие патологические изменения.
Рентгеновская миелография сегодня применяется ограниченно. К её строгим показаниям относятся:
- Наличие противопоказаний к МРТ (например, кардиостимуляторы, несовместимые с магнитным полем) или недоступность аппарата, а также сильная клаустрофобия.
- Необходимость динамической оценки позвоночного канала при спондилолистезе.
- Диагностика состояния дурального мешка (thecal sac) и нервных корешков (например, в случае арахноидита).
- Выявление активного истечения спинномозговой жидкости (CSF).
- Оценка состояния после операций на позвоночнике, когда металлические импланты создают выраженные артефакты на МР-изображениях.
Подготовка и техника проведения миелографии
Процедура требует тщательной подготовки:
- Исключение аллергии на контраст (при необходимости назначается премедикация).
- Отмена препаратов, снижающих судорожный порог (за 48 часов до и 24 часа после процедуры), так как йодсодержащий контраст может спровоцировать судороги.
- Контроль коагулограммы — показатель МНО (INR) должен быть < 1.5.
- Исключение беременности у женщин детородного возраста.
Для пункции пациент укладывается на живот (prone), руки за голову, левое колено подтянуто. Это стабилизирует положение и расширяет межостистые промежутки. Пункцию выполняют иглой Квинке (Quincke-type) диаметром 22-G – 26-G под контролем рентгеноскопии (fluoroscopy), чаще всего на уровне L2-L3.
После установки иглы вводят 1-2 мл неионного контраста, одобренного для интратекального использования. Признак «струйки дыма» (wisp of smoke) подтверждает нахождение иглы в субарахноидальном пространстве. Затем стол наклоняют ножным концом вниз (обратный Тренделенбург / reverse Trendelenburg), чтобы контраст заполнил дуральный мешок поясничного отдела.
Спинальная ангиография
Исследование сосудов спинного мозга затруднено из-за их малого калибра, сложной анатомии и наличия множества питающих сосудов (feeders).
Цифровая субтракционная ангиография (DSA) остается золотым стандартом благодаря высокому пространственному разрешению. На практике, чтобы снизить лучевую нагрузку и объем контраста, предварительно выполняют КТ-ангиографию (CTA) или МР-ангиографию (MRA). Это позволяет картировать сосудистые мальформации и определить уровень питающих сосудов перед проведением DSA. Отмечено, что контрастно-усиленная MRA успешно визуализирует артерию Адамкевича (Adamkiewicz artery) в большинстве случаев.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие осложнения могут возникнуть после проведения рентгеновской миелографии?
После проведения рентгеновской миелографии могут возникнуть судороги и постпункционная утечка спинномозговой жидкости. К основным нежелательным явлениям, связанным с процедурой, относятся:
- Судороги — риск их развития несет интратекальное введение йодсодержащего контраста.
- Постпункционная утечка ликвора — вероятность этого осложнения снижается при использовании пункционных игл меньшего диаметра (от 22-G до 26-G).
На каком анатомическом уровне обычно отходит артерия Адамкевича?
Артерия Адамкевича (artery of Adamkiewicz) обычно отходит от аорты на уровне от девятого грудного до второго поясничного позвонка (T9–L2). В большинстве случаев этот крупный сосуд, также называемый большой корешковой артерией (a. radicularis magna), берет начало с левой стороны. Она является главным источником кровоснабжения нижнегрудного, поясничного и крестцового сегментов спинного мозга.
Какие анатомические структуры детально оцениваются на боковой рентгенограмме поясничного отдела?
На боковой рентгенограмме поясничного отдела выполняется боковая проекция. Для прицельной оценки уровня L5–S1 используется боковой снимок, при котором рентгеновский луч направлен параллельно межпозвонковому диску. При остеопорозе на боковых спондилограммах может выявляться вертикальная исчерченность тел позвонков.
Вопросы с занятий и экзамена
В каких случаях назначают рентгеновскую миелографию вместо МРТ?
Её назначают при противопоказаниях к МРТ (например, кардиостимулятор), тяжелой клаустрофобии, для динамической оценки при спондилолистезе, поиска утечки ликвора или если артефакты от металлических имплантов мешают МРТ-диагностике.
Как подтвердить, что игла находится в субарахноидальном пространстве?
Под рентгеноскопическим контролем вводится 1-2 мл контраста; появление симптома «струйки дыма» подтверждает правильное расположение иглы.
Почему перед миелографией отменяют некоторые препараты?
Интратекальный йодсодержащий контраст несет риск развития судорог, поэтому препараты, провоцирующие судороги, отменяют за 48 часов до и не возобновляют 24 часа после процедуры.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности визуализации артерии Адамкевича
- Специфика проведения грудной и шейной миелографии
- Артефакты от хирургических материалов при МРТ
- Симптом «струйки дыма» в лучевой диагностике
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рентгенография поясничного отдела позвоночника» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.