Интерстициальные заболевания легких при РА
Среди интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) на фоне ревматоидного артрита доминируют два основных гистологических и рентгенологических паттерна:
- Обычная интерстициальная пневмония (ОИП / UIP). Это наиболее частый вариант поражения. На компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР / HRCT) картина полностью идентична идиопатической форме ОИП. В легких определяются периферические ретикулярные изменения и классический симптом «сотового легкого» (honeycombing). При этом считается, что прогноз при ОИП на фоне РА несколько более благоприятный, чем при изолированной идиопатической форме.
- Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП / NSIP). Встречается значительно реже, чем ОИП (в отличие от системной склеродермии или синдрома Шегрена, где НСИП лидирует).
В некоторых случаях возникают острые обострения ИЗЛ. Гистологически они проявляются диффузным альвеолярным повреждением (ДАП / DAD), а рентгенологически напоминают острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС / ARDS). В таких ситуациях крайне сложно провести дифференциальную диагностику с отеком легких или присоединением оппортунистических инфекций.
Патология бронхиального дерева
У пациентов с ревматоидным артритом часто страдает не только интерстиций, но и дыхательные пути. Почти у 30% больных на КТВР выявляются легкие цилиндрические бронхоэктазы. Помимо этого, характерно развитие поражений мелких дыхательных путей:
- Облитерирующий бронхиолит (Obliterative bronchiolitis). Заболевание может развиваться как без лечения, так и на фоне терапии пеницилламином или препаратами золота. На КТВР этот констриктивный процесс проявляется мозаичной плотностью: видны участки пониженной плотности легочной ткани со сниженным сосудистым рисунком и выраженными «воздушными ловушками» (air trapping). Состояние может приводить к тяжелейшей дыхательной недостаточности, требующей трансплантации легких.
- Фолликулярный бронхиолит. Относится к лимфопролиферативным процессам. Проявляется диффузной перибронхиолярной пролиферацией лимфоидных фолликулов. Клинически он манифестирует нарастающей одышкой в молодом или среднем возрасте. На КТВР чаще всего видны двусторонние центрилобулярные узелки (1–12 мм), участки «матового стекла» (ground-glass opacity), реже — симптом «дерева в почках» (tree-in-bud pattern).
Ревматоидные узелки и плеврит
Некробиотические легочные узелки — редкое, но весьма специфичное проявление ревматоидного артрита, которое почти всегда сочетается с наличием аналогичных подкожных образований.
Размер узелков варьирует от нескольких миллиметров до 4 сантиметров. Они могут быть одиночными или множественными, имеют четкие контуры и высокую склонность к образованию полостей (кавитации). При контрастировании визуализируется гиподенсное некротическое ядро.
Клинически важные особенности узелков:
- Если узелок расположен субплеврально, его деструкция может спровоцировать пневмоторакс.
- Они активно накапливают радиофармпрепарат (FDG) при ПЭТ-КТ. Эту особенность категорически нельзя путать с метастатическим поражением легких.
- Течение обычно бессимптомное, а появление или исчезновение узелков носит волнообразный характер и коррелирует с плевральными изменениями.
Поражение плевры при РА встречается очень часто, обычно в виде плеврального выпота.
Дифференциальная диагностика с другими коллагенозами
Поражение легких при РА необходимо отличать от других системных заболеваний соединительной ткани. Ниже приведено краткое сравнение типичных КТ-находок:
| Заболевание | Основной интерстициальный паттерн | Специфические КТ-признаки |
|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | ОИП (UIP) | Некробиотические узелки, воздушные ловушки (бронхиолит). |
| Синдром Шегрена | НСИП и ЛИП (LIP) | Тонкостенные кисты с солидными кальцинированными узелками. |
| Системный склероз | Фиброзная НСИП | Расширение пищевода, дилатация легочной артерии. |
| Красная волчанка | Хроническое ИЗЛ редко (15%) | Синдром «уменьшающегося легкого», частые плевральные выпоты. |
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие изменения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) наблюдаются при облитерирующем бронхиолите?
При облитерирующем бронхиолите для глобальной оценки функции легких после установления диагноза используется шкала Lung Function Score (LFS), основанная на показателях ОФВ1 (FEV1) и диффузионной способности легких (DLCO). LFS рассчитывается как сумма баллов ОФВ1 и DLCO; нормальные значения составляют 2–12.
Какими специфическими КТ-признаками проявляется синдром «уменьшающегося легкого» при системной красной волчанке?
На КТ при синдроме «уменьшающегося легкого» при системной красной волчанке выявляются патология плевры и уменьшение объема легких.
У РА преобладает ОИП (как идиопатический фиброз), а у склеродермии и Шегрена — НСИП.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем опасность ревматоидных узелков при ПЭТ-КТ?
Узелки накапливают ФДГ (фтордезоксиглюкозу), из-за чего на ПЭТ-КТ они дают свечение, которое визуально неотличимо от злокачественных метастазов.
Какие препараты могут спровоцировать облитерирующий бронхиолит при РА?
Развитие констриктивного облитерирующего бронхиолита ассоциировано с приемом пеницилламина и препаратов золота.
Какой гистологический паттерн чаще всего встречается при интерстициальном поражении на фоне РА?
В отличие от большинства других коллагенозов, при ревматоидном артрите чаще всего встречается паттерн обычной интерстициальной пневмонии (ОИП), а не НСИП.
Что ещё разобрать по теме
- Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) и риск лимфомы при синдроме Шегрена
- КТ-семиотика прогрессирующего системного склероза: легочная гипертензия и расширение пищевода
- Легочные проявления полимиозита и дерматомиозита: от аспирационной до организующейся пневмонии
- Системная красная волчанка: диффузное альвеолярное кровоизлияние и синдром уменьшающегося легкого
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Поражение легких при ревматоидном артрите» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.