Осложнения применения гадолиния
Применение контрастных препаратов на основе гадолиния может приводить к двум основным нежелательным явлениям:
- Нефрогенный системный фиброз (NSF). Это специфическое осложнение, ассоциированное с высокими дозами определенных препаратов. Главный триггер — выраженная почечная недостаточность. К провоцирующим факторам относят воспаление, кумулятивную дозу контраста (CM) и повышенный уровень фосфатов. Лучшая профилактика — полный отказ от таких контрастов у пациентов с тяжелой патологией почек.
- Отложение гадолиния в мозге. На Т1-взвешенных изображениях можно заметить гиперинтенсивность базальных ганглиев. Это связано с накоплением вещества, однако на сегодняшний день не доказано, что это вызывает какие-либо клинические симптомы (clinical sequelae).
Бесконтрастная МР-ангиография (MRA)
Из-за рисков, связанных с гадолинием, активно развиваются методики магнитно-резонансной ангиографии без использования контраста.
Классической методикой является времяпролетная МРА (Time-of-flight, TOF). Ее минусы — долгое сканирование из-за длинных интервалов повторения, плохая работа при аксиальном сканировании и риск переоценить сужение сосуда из-за артефактов потока (flow-related artefacts).
Современные и перспективные методы включают:
- Кодирование потока (flow-encoding) и спиновое маркирование.
- 4D фазово-контрастную МРА.
- ЭКГ-синхронизированное 3D быстрое спин-эхо (cardiac-gated 3D fast spin-echo).
- Артериальное спиновое маркирование (arterial spin labelling, ASL).
- Сбалансированное SSFP (bSSFP).
Главный недостаток новых подходов — сильная зависимость от конкретного аппарата и оператора, что замедляет их массовое внедрение.
КТ-ангиография в оценке аневризм аорты
Перед эндоваскулярным лечением аневризмы брюшной аорты (EVAR) необходима точная оценка анатомии. Хотя и МРА, и КТ-ангиография (CTA) обладают высокой точностью, CTA является методом выбора. Она лучше показывает распространенность кальциноза сосудистой стенки.
При планировании операции (EVAR) на основе CTA измеряют:
- Расстояние от шейки аневризмы до почечных артерий.
- Размеры подвздошных артерий.
- Отношение шейки к мезентериальным артериям.
Эти параметры критичны для подбора правильного размера и типа стента. При юкстаренальных аневризмах, расположенных близко к устьям артерий, используют специальные фенестрированные (fenestrated) и индивидуализированные (customised) стенты.
Эндолики и послеоперационный контроль
Цель установки аортального стент-графта — выключить аневризму из системного кровотока. Осложнение, при котором кровь продолжает поступать внутрь мешка аневризмы, называется эндоликом (endoleak).
Эндолики часто бессимптомны, но крайне опасны: давление крови может вызвать дальнейшее расширение и разрыв аневризмы. На снимках CTA или MRA эндолик выглядит как скопление контраста за пределами стента. Именно поэтому пациенты после EVAR нуждаются в пожизненном визуализационном контроле.
Примечание: Иногда на CTA сложно отличить контраст в просвете сосуда от кальциноза стенки, что может дать ложный диагноз окклюзии. Эту проблему решает применение двухэнергетической компьютерной томографии.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют типы эндоликов после установки стент-графта?
Существует пять типов эндоликов (подтеканий), возникающих после эндоваскулярного протезирования аневризмы:
- Тип I (Type I) — вторичное подтекание из-за неадекватной герметизации в месте фиксации стент-графта.
- Тип II (Type II) — ретроградное заполнение мешка аневризмы через ветви артерий (поясничные, нижняя брыжеечная или внутренние подвздошные).
- Тип III (Type III) — механическое повреждение графта или расхождение его модульных компонентов.
- Тип IV (Type IV) — вторичное подтекание из-за пористости материала графта.
- Тип V (Type V) — эндотензия (Endotension), представляющая собой расширение мешка аневризмы без видимых аномалий на КТ-ангиографии.
Какие контрастные препараты относятся к группе высокорисковых по развитию нефрогенного системного фиброза?
Развитие нефрогенного системного фиброза (nephrogenic systemic fibrosis) связано с применением гадолиний-содержащих контрастных препаратов. Риск специфичен для конкретных препаратов, в частности, осложнение возникает после введения некоторых старых контрастных веществ при использовании высоких доз. Точные названия препаратов группы высокого риска в источниках не указаны.
Каковы абсолютные противопоказания к введению йодсодержащих контрастных препаратов?
В источниках указаны следующие противопоказания к введению йодсодержащих рентгеноконтрастных средств:
- Нарушение функции почек.
- Отягощенный аллергологический анамнез.
- Повышение уровня гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз).
При наличии противопоказаний необходима консультация нефролога и врача-аллерголога-иммунолога.
Вопросы с занятий и экзамена
В каком случае гадолиний строго противопоказан?
Гадолиний-содержащие контрасты не следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью из-за риска развития нефрогенного системного фиброза.
Где откладывается гадолиний и опасно ли это?
Гадолиний может откладываться в базальных ганглиях головного мозга, что видно на Т1-взвешенных МРТ. Клинических последствий этого явления пока не выявлено.
Почему перед операцией на аневризме аорты предпочитают КТ-ангиографию, а не МРА?
КТ-ангиография лучше визуализирует наличие и точное расположение кальциноза сосудистой стенки, что критически важно для планирования установки стента.
Что такое эндолик после установки стент-графта?
Эндолик — это осложнение, при котором кровоток сохраняется внутри мешка аневризмы снаружи от установленного стента, что может привести к ее разрыву.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез нефрогенного системного фиброза (NSF)
- Виды артефактов при времяпролетной МРА (TOF)
- Классификация эндоликов по типам
- Принцип работы двухэнергетической компьютерной томографии
- Особенности применения фенестрированных стент-графтов
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Осложнения контрастных препаратов» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.