Патогенез и формы
В зависимости от скорости развития выделяют острую и хроническую митральную регургитацию (МР). Гемодинамически организм пытается компенсировать порок за счет увеличения ударного объема и фракции выброса левого желудочка (ЛЖ).
- Острая МР: возникает внезапно, например, при инфекционном эндокардите или разрыве хорд. Левое предсердие (ЛП) не успевает растянуться (оно неподатливо), давление в нем резко возрастает, что ведет к быстрому развитию отека легких.
- Хроническая МР: развивается постепенно на фоне кардиомиопатий, ревматизма или патологии хорд. В ответ на перегрузку объемом ЛП и ЛЖ расширяются (дилатируются), беря на себя роль резервуара. Это сдерживает рост давления в сосудах легких на ранних стадиях, но со временем эффективный ударный объем падает, вызывая декомпенсацию и сердечную недостаточность.
Пролапс митрального клапана (ПМК)
Синдром ПМК является ведущей причиной тяжелой неишемической регургитации. При этой патологии во время систолы створка клапана прогибается (пролабирует) в полость предсердия более чем на 2 мм относительно плоскости фиброзного кольца.
Особенности ПМК:
- Локализация: чаще всего страдает средний сегмент задней створки.
- Причины: миксоматозная дегенерация створок и удлинение сухожильных хорд. Встречается как изолированно, так и при синдроме Марфана или дефекте межпредсердной перегородки.
- Клиника: может протекать с болью в груди и изменениями ЭКГ, маскируясь под ишемическую болезнь сердца.
Инструментальная диагностика
Для подтверждения диагноза и оценки анатомии клапана применяют ряд визуализирующих методов:
- Эхокардиография (ЭхоКГ): базовый метод. Позволяет увидеть дилатацию ЛП, пролапс створок (например, парастернально по длинной оси). Цветовой допплер визуализирует струю регургитации, а импульсно- и постоянно-волновой — оценивают ее объем и скорость.
- МРТ сердца: кино-МРТ показывает струю как темный поток из-за турбулентности. Метод позволяет точно рассчитать объем и фракцию регургитации по разнице ударных объемов желудочков или с помощью фазово-контрастного сканирования.
- Рентгенография: при острой МР размеры сердца обычно в норме, но виден альвеолярный отек легких. При хронической форме заметно увеличение ЛЖ и ушка ЛП.
- КТ: полезна для оценки кальциноза, поиска мелких вегетаций и разорванных хорд.
Функциональная регургитация
Встречается при дилатационной кардиомиопатии и ишемическом поражении сердца. В этом случае сам митральный клапан структурно не изменен. Регургитация возникает из-за внешних факторов:
- Дилатации ЛЖ или фиброзного кольца клапана.
- Нарушения сократимости отдельных участков стенки миокарда.
- Патологического натяжения сухожильных хорд.
Такая дисфункция часто носит тяжелый характер и усложняет течение основного заболевания.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие причины приводят к развитию острой митральной регургитации?
К развитию острой митральной регургитации приводят инфекционные и ишемические поражения, а также структурные нарушения клапанного аппарата.
- Инфекционный эндокардит — вызывает повреждение структур клапана.
- Разрыв сухожильных хорд (chordae tendineae) — может быть полным или частичным.
- Разрыв папиллярной мышцы — чаще всего заднемедиальной мышцы вследствие особенностей кровоснабжения.
- Ишемия и дисфункция папиллярных мышц — возникает при остром коронарном синдроме.
- Инфаркт сосочковой мышцы — приводит к нарушению функции клапана.
- Дилатация левого желудочка — расширение полости приводит к расширению митрального кольца без разрыва мышцы.
Какие эхокардиографические параметры необходимо измерить для оценки степени тяжести митральной регургитации?
Для оценки степени тяжести митральной регургитации необходимо измерить ряд количественных и полуколичественных эхокардиографических параметров.
- Глубина проникновения и площадь струи — оцениваются в левом предсердии с помощью импульсно-волнового допплера.
- Объем регургитации — критерием тяжелой степени является значение более 60 мл.
- Площадь поперечного сечения струи (EROA) — эффективная площадь отверстия более 0,4 см² указывает на тяжелую регургитацию.
- Площадь проксимальной изоскоростной поверхности (PISA) — используется для расчета объема и площади струи.
Дополнительно оценивают дилатацию левого предсердия и увеличение объема его опорожнения.
Какие изменения на ЭКГ могут наблюдаться при пролапсе митрального клапана?
При пролапсе митрального клапана точные электрокардиографические параметры в источниках не детализированы. Указано лишь, что возникающие изменения на ЭКГ могут имитировать ишемическую болезнь сердца. Данное состояние также может сопровождаться болью в грудной клетке, что в совокупности с электрокардиографической картиной требует проведения дифференциальной диагностики с ишемическим поражением миокарда.
Какие специфические рентгенологические симптомы характерны для альвеолярного отека легких?
Для альвеолярного отека легких характерно появление двусторонних симметричных зон консолидации и узелковых уплотнений в воздушных пространствах.
- Симптом «крыльев летучей мыши» (perihilar bat's wing) — двусторонняя перихилярная консолидация, при которой верхушки, базальные и периферические отделы остаются интактными.
- Воздушная бронхограмма (air bronchograms) — визуализация бронхов на фоне плотной консолидации легочной ткани.
- Картина «белого легкого» (white-out) — возникает при слиянии затенений по мере прогрессирования отека.
- Линии Керли В (Kerley B lines) — утолщение междольковых перегородок.
Также наблюдаются плевральный выпот и варьирующая плотность ткани от легкого снижения прозрачности до плотной консолидации.
Комплексная оценка МР по МРТ включает правило трех «А»: Анатомия (клапана), Адаптация (ЛЖ к перегрузке) и Анализ (количественный расчет объема).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при острой митральной недостаточности на рентгенограмме сердце часто нормальных размеров?
При остром развитии порока левое предсердие не успевает растянуться (оно неподатливо). Возникает резкий застой в малом круге с отеком легких, но дилатация камер сердца еще не успевает сформироваться.
Какие количественные критерии тяжелой митральной регургитации по МРТ?
Тяжелая степень устанавливается, если объем регургитации превышает 60 мл за один удар, а фракция регургитации составляет более 50%.
Что такое «молотящая створка» (flail leaflet)?
Это патологическое состояние, возникающее при разрыве сухожильных хорд, когда створка клапана теряет опору и свободно болтается в потоке крови, вызывая тяжелую регургитацию.
Что ещё разобрать по теме
- Ограничения различных режимов допплерографии при несимметричных струях регургитации
- Формулы расчета объема и фракции регургитации на МРТ
- Дифференциальная диагностика с митральным стенозом
- Роль КТ в оценке клапанного и подклапанного кальциноза
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Митральная недостаточность» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.