Патологии сухожильного аппарата
Ахиллово сухожилие чаще всего страдает от дегенеративных изменений, ведущих к тендинопатии. На МРТ это выглядит как веретенообразное утолщение с повышением сигнала на Т1- и Т2-ВИ, а на УЗИ с допплерографией можно заметить неоваскуляризацию. Специфическим состоянием является синдром Хаглунда, который включает МР-триаду: инсерционную тендинопатию, ретрокалканеальный бурсит и деформацию (экзостоз) пяточной кости.
Сухожилия голеностопа делятся на группы, каждая из которых имеет свои типичные повреждения:
- Заднемедиальные: Сухожилие задней большеберцовой мышцы (musculus tibialis posterior) — главное в поддержке медиального свода. Его разрыв ведет к плоскостопию. При теносиновите на МРТ площадь сечения жидкости превышает сечение самого сухожилия.
- Малоберцовые: Короткая малоберцовая мышца склонна к продольным расщеплениям (симптом «бумеранга»). При разрыве верхнего удерживателя эти сухожилия вывихиваются, что отлично видно при динамическом УЗИ.
- Передние: Повреждаются редко, разрывы передней большеберцовой мышцы типичны для пожилых пациентов в зоне медиальной клиновидной кости.
Импинджмент-синдромы и остеохондральные дефекты
Остеохондральные повреждения чаще всего локализуются на блоке таранной кости. Обычная рентгенография часто их не выявляет, поэтому золотым стандартом выступает МРТ. Если вокруг очага поражения на сканах определяется сигнал от жидкости, это верный признак нестабильности фрагмента.
Импинджмент (соударение) мягких и костных тканей вызывает хроническую боль:
- Передний импинджмент: Возникает у футболистов из-за костных шпор на шейке таранной кости и большеберцовой кости. Хорошо виден на рентгенограммах с осевой нагрузкой.
- Задний импинджмент: Типичен для артистов балета. Связан с повторяющимся подошвенным сгибанием при наличии крупной треугольной кости (os trigonum). На МРТ в этой зоне определяется выраженный отек костного мозга и синовит.
Поражения мягких тканей стопы
Хроническая микротравматизация подошвенной фасции приводит к плантарному фасцииту. УЗИ диагностирует утолщение центрального пучка фасции и потерю фибриллярной эхоструктуры. На МРТ (в режиме STIR) виден воспалительный отек фасции и прилегающей кости. Стоит помнить, что пяточная шпора на рентгене не является критерием фасциита.
При болях в стопе также важно исключать туннельные нейропатии:
- Синдром тарзального канала: Компрессия большеберцового нерва. МРТ и УЗИ направлены на поиск объемного образования (ганглиозная киста, добавочная мышца), сдавливающего нерв, а также на выявление жировой атрофии денервированных мышц.
- Неврома Мортона: Периневральный фиброз общего подошвенного пальцевого нерва, обычно между 2 и 3 плюсневыми костями. На УЗИ это гипоэхогенное образование, а на МРТ — овоид со средним или низким сигналом. УЗИ здесь особенно полезно, так как позволяет сразу провести прицельную лечебную инъекцию.
Еще одна частая травма — разрыв подошвенной пластинки первого пальца («палец газона»), при котором на МРТ виден дефект волокон и вторичный синовит.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие сухожилия образуют заднемедиальную группу голеностопного сустава?
Заднемедиальную группу голеностопного сустава образуют три сухожилия.
- Сухожилие задней большеберцовой мышцы (TP) — самое сильное, поддерживает медиальный свод стопы, наиболее часто подвергается травмам.
- Сухожилие длинного сгибателя пальцев (FDL).
- Сухожилие длинного сгибателя большого пальца (FHL).
Сухожильные влагалища длинных сгибателей сообщаются с полостью голеностопного сустава, поэтому наличие жидкости в них может быть следствием выпота в суставе.
Какие объемные образования могут вызывать компрессию большеберцового нерва при синдроме тарзального канала?
Компрессию большеберцового нерва при синдроме тарзального канала могут вызывать различные объемные образования. Для их выявления используется магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование. К таким образованиям относятся:
- Ганглиозная киста;
- Перелом кости;
- Опухоль оболочки нерва;
- Добавочная мышца (FDL).
Дополнительным признаком компрессии на МРТ является отек или жировая атрофия в денервированных мышцах, иннервируемых пораженным нервом.
Какие связки входят в латеральный коллатеральный комплекс голеностопного сустава?
В латеральный коллатеральный комплекс голеностопного сустава входят три связки, однако доступные данные описывают их не полностью.
- Передняя таранно-малоберцовая связка (anterior talofibular ligament) — наиболее уязвима при травмах.
- Пяточно-малоберцовая связка (в тексте упоминается частично).
Третья связка не указана. Повреждения этого комплекса обычно возникают в результате инверсии (супинации), поэтому латеральные связки травмируются чаще медиальных.
Какие рентгенологические проекции являются стандартными для оценки травмы голеностопного сустава?
Стандартными для оценки травмы голеностопного сустава являются минимум две взаимно перпендикулярные проекции.
- Прямая проекция (Anteroposterior — AP).
- Боковая проекция (lateral).
Выполнение полипозиционного исследования абсолютно необходимо для исключения скрытых повреждений, так как некоторые переломы (например, косые) могут четко визуализироваться на боковой рентгенограмме, но совершенно не определяться на прямой.
Вопросы с занятий и экзамена
Как на МРТ подтвердить синдром тарзального синуса?
В норме жировая клетчатка в тарзальном синусе дает яркий высокоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ. При синдроме этот сигнал падает и замещается сигналом промежуточной интенсивности из-за воспаления.
Почему жидкость вокруг сухожилий сгибателей не всегда говорит об их теносиновите?
Сухожильные влагалища длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца анатомически сообщаются с полостью голеностопного сустава. Жидкость в них может появиться просто как следствие суставного выпота.
В чем главное преимущество УЗИ перед МРТ при исследовании ахиллова сухожилия?
УЗИ обладает более высоким пространственным разрешением, позволяет использовать допплерографию для оценки нетипичной васкуляризации (воспаления) и проводить функциональные пробы в движении для оценки диастаза при разрыве.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгенологические и МР-признаки различных типов тарзальных коалиций
- Дифференциальная диагностика отека костного мозга нижней конечности
- Лучевая картина системных воспалительных артропатий голеностопного сустава
- Анатомия и патология подошвенной пластинки (plantar plate)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика повреждений голеностопного сустава и стопы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.