Методы визуализации
Основным методом первичной оценки остается рентгенография грудной клетки.
- В прямой проекции (PA radiograph) купола выглядят как выпуклые вверх гладкие линии. Латеральный реберно-диафрагмальный синус образует острый угол, а кардиодиафрагмальный часто нечеткий из-за жировой подушки.
- В боковой проекции (Lateral radiograph) задние синусы располагаются значительно ниже верхушки купола. Правый купол прослеживается до грудины, а левый спереди перекрыт сердцем.
Ультразвуковое исследование позволяет оценить экскурсию (в M- и B-режимах) и толщину мышцы. Сама диафрагма на УЗИ без плеврального выпота визуализируется плохо; видимая гиперэхогенная линия — это граница с воздухом в легких.
Компьютерная томография (КТ) с мультипланарными реконструкциями незаменима при травмах и дифференциальной диагностике сложных образований.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает высокое тканевое разрешение, но оценка затруднена из-за артефактов от дыхательных движений.
Изменения положения и формы
В норме правый купол выше левого более чем у 90% людей. Положение диафрагмы зависит от телосложения: у астеников она ниже, у гиперстеников, младенцев и пожилых — выше.
Изменения формы:
- Уплощение — патогномоничный признак эмфиземы.
- Опущение — наблюдается при эмфиземе и тяжелом приступе астмы.
- Инверсия — возникает при напряженном пневмотораксе, крупных буллах или массивном выпоте.
Высокое стояние купола: Одностороннее повышение чаще связано с параличом диафрагмального нерва, ателектазом, пневмонией или поддиафрагмальным абсцессом. Двустороннее повышение характерно для ожирения, беременности, асцита, положения лежа или диффузного фиброза легких.
Эвентрация и паралич
Эвентрация (релаксация) — состояние, при котором часть мышечных волокон замещена тонкой соединительной тканью, но непрерывность диафрагмы сохранена. Врожденная форма связана с нарушением развития, приобретенная — с атрофией после паралича. Тотальная эвентрация чаще бывает слева, а локализованная — справа (в переднемедиальном отделе).
Паралич возникает при повреждении диафрагмального нерва (phrenic nerve). Наиболее частая причина — прорастание опухоли (рак бронха). Также причиной могут быть травмы, облучение или неврологические патологии. Для диагностики паралича используют рентгеноскопию или УЗИ (выявляют парадоксальное движение при «пробе с принюхиванием» и отсутствие утолщения мышцы на вдохе).
Диафрагмальные грыжи
Грыжи — это перемещение брюшных органов в грудную полость через слабые места или дефекты.
- Грыжа Бохдалека (Bochdalek defect): располагается сзади, обычно слева. Часто содержит забрюшинный жир или часть почки. На снимках выглядит как куполообразное образование.
- Грыжа Морганьи (Morgagni hernia): передняя грыжа, чаще в правом кардиодиафрагмальном углу. Может содержать сальник или кишечник, требует дифференцировки с перикардиальной кистой или жировой подушкой.
- Грыжа пищеводного отверстия (Hiatus hernia): очень часто встречается у пожилых, визуализируется как ретрокардиальное образование (иногда с уровнем жидкости).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие органы и ткани могут выходить в грудную полость при грыже Бохдалека?
При грыже Бохдалека в грудную полость могут выходить забрюшинная жировая клетчатка, а также фрагменты внутренних органов.
- Забрюшинный жир — визуализируется на КТ как жировое образование, прилежащее к дефекту в заднемедиальном отделе купола диафрагмы.
- Почка — часть органа может пролабировать через плевроперитонеальный канал.
- Селезенка — также может являться содержимым грыжевого мешка.
Какие рентгенологические и КТ-признаки указывают на травматический разрыв диафрагмы?
На травматический разрыв диафрагмы указывают специфические изменения на рентгенограммах и КТ-изображениях. На рентгенограмме определяется затемнение нижней части правого гемиторакса с исчезновением контура диафрагмы. КТ-признаки включают:
- Симптом «отсутствующей диафрагмы» (absent diaphragm sign) — нарушение целостности диафрагмы.
- Симптом «свисающей диафрагмы» (dangling diaphragm sign) — заворачивание внутрь краев разрыва.
- Симптом «зависимых внутренних органов» (dependent viscera sign) — грыжевое выпячивание органов брюшной полости, плотно прилежащих к задним отрезкам ребер.
- Симптом «утолщенной ножки» (thick crus sign) — утолщение ножки диафрагмы.
- Симптом «воротника» (collar sign) — сдавление желудка или кишечника в грыжевых воротах.
- Симптом «горба» (hump sign) — грибовидное грыжевое выпячивание печени, сдавленное краями разрыва.
- Симптом «полосы» (band sign) — линейное просветление через печень вдоль разорванных краев диафрагмы.
Какие анатомические отверстия есть в диафрагме и что через них проходит?
В диафрагме выделяют три основных отверстия и дополнительные щели для прохождения анатомических структур.
- Аортальное отверстие (hiatus aorticus) — через него проходят аорта (aorta), грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), иногда непарная и полунепарная вены.
- Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus) — пропускает пищевод (oesophagus) и блуждающие нервы (nn. vagi).
- Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferioris) — через него проходит нижняя полая вена (v. cava inferior).
- Дополнительные проходы — щели между мышечными пучками ножек для чревных нервов (nn. splanchnici major/minor), симпатических стволов, непарной и полунепарной вен (v. azygos/hemiazygos).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему на УЗИ не всегда видно саму мышечную ткань диафрагмы?
В норме ультразвук сильно отражается от воздуха в базальных отделах легких. То, что мы видим как яркую линию — это артефакт границы сред, а не сама мышца. Хорошо рассмотреть слои диафрагмы можно только при наличии жидкости (плеврального выпота).
Как отличить эвентрацию от грыжи?
При эвентрации сохраняется анатомическая непрерывность диафрагмы (она просто истончена), а при грыже имеется дефект, через который органы проникают в грудную полость. Лучше всего это видно на КТ или МРТ.
Какой метод лучше всего подходит для оценки движения диафрагмы?
Рентгеноскопия и ультразвуковое исследование. Они позволяют оценить экскурсию в реальном времени и выявить парадоксальное движение при параличе.
Что ещё разобрать по теме
- Техника проведения УЗИ диафрагмы в B- и M-режимах
- Дифференциальная диагностика жировых подушек кардиодиафрагмального угла
- Симптомы и лечение паралича диафрагмального нерва
- Проекционное увеличение и правило локализации куполов на боковом снимке
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика диафрагмы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.