Топография и фасциальные футляры
Поджелудочная железа лежит в самом переднем из трех забрюшинных отделов — переднем параренальном пространстве (anterior pararenal space). Помимо самой железы, здесь располагаются восходящая и нисходящая ободочная кишка, а также петля двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Чтобы понимать, куда затекает воспалительный экссудат при панкреатите, нужно четко знать границы этого пространства:
- Спереди (вентрально): задний листок париетальной брюшины.
- Сзади (дорсально): передняя почечная фасция (знаменитая фасция Героты), отделяющая железу от периренального пространства.
- Сбоку (латерально): латерокональная фасция.
Сосудистая синтопия на КТ и УЗИ
На снимках мультиспиральной КТ (МСКТ) и сонограммах сосуды служат главными анатомическими ориентирами для поиска отделов железы:
- Головка и крючковидный отросток лежат кзади (дорсально) от верхних брыжеечных артерии и вены.
- Тело и хвост располагаются кпереди (вентрально) от селезеночной вены (v. splenica).
На УЗИ паренхима здорового органа имеет однородную эхогенность. Режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) отлично показывает окружающую сосудистую сеть: брюшную аорту, нижнюю полую вену, селезеночную вену и конфлюенс воротной вены.
Эмбриогенез и протоковая система
Орган развивается из энтодермы ДПК в виде двух зачатков. Вентральный зачаток дает начало части головки, а его вирсунгов проток (duct of Wirsung) впадает в большой фатеров сосочек. Дорсальный зачаток формирует шейку, тело, хвост и оставшуюся часть головки; его санториниев проток (duct of Santorini) открывается чуть выше, в малый сосочек.
В процессе внутриутробного развития двенадцатиперстная кишка вращается, зачатки сближаются и сливаются в единый орган. Их протоки объединяются на границе головки и тела в главный панкреатический проток, который имеет диаметр от 1 до 2,5 мм (не более 3,5 мм). Детально оценить эту архитектуру помогает магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
Врожденные аномалии
Сбои в процессе слияния или вращения зачатков приводят к аномалиям, которые нужно уметь распознавать:
- Расщепленная железа (Pancreas Divisum): Самый частый порок (около 5% населения). Зачатки не сливаются. Вентральный проток дренирует лишь головку, а дорсальный вынужден отводить сок от тела и хвоста через узкий малый сосочек. Это может провоцировать функциональный стеноз и панкреатит.
- Кольцевидная железа (Annular Pancreas): Ткань железы обхватывает нисходящую часть ДПК, вызывая ее сужение. Хорошо видно при МРХПГ, КТ или рентгеноскопии с барием.
- Агенезия и гипоплазия: Как правило, страдает дорсальная закладка. На КТ мы увидим только головку, а тело и хвост будут отсутствовать.
- Эктопия: Появление островков панкреатической ткани в стенке желудка или ДПК. Напоминает полип с пупковидным вдавлением по центру (след рудиментарного протока).
Острый панкреатит: лучевые основы
При повреждении железы (из-за камней, алкоголя, травм, гиперлипидемии или ятрогении после ЭРХПГ) пищеварительные ферменты активируются слишком рано, вызывая разрушение собственных тканей органа.
Для постановки диагноза требуются минимум 2 критерия из 3: характерная боль, трехкратное повышение амилазы/липазы, а также специфическая лучевая картина. Согласно пересмотренной классификации Атланты (2008 г.), радиологи выделяют два основных морфологических типа острого воспаления: интерстициальный отечный панкреатит и некротический панкреатит.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Где может локализоваться эктопированная ткань поджелудочной железы?
Эктопированная ткань поджелудочной железы (Ectopic Pancreas) чаще всего локализуется в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Она представляет собой островки ткани, расположенные вне самой железы. Макроскопически такая ткань выглядит как полиповидный узел, который часто имеет центральное пупковидное вдавление, являющееся рудиментарным протоком. Данная аномалия обычно становится случайной находкой при проведении рентгеноскопии с барием или эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Какие локальные осложнения острого панкреатита выделяют согласно классификации Атланты?
Пересмотренная классификация Атланты выделяет следующие локальные осложнения острого панкреатита, представленные различными скоплениями:
- Острые перипанкреатические скопления жидкости (AFPC) — не содержат плотных включений и не имеют различимой стенки.
- Псевдокиста (Pseudocyst) — четко очерченное скопление жидкости с однородно низкой рентгеновской плотностью, окруженное фиброзной капсулой.
- Острое некротическое скопление (ANC) — неразжиженное скопление, которое со временем созревает.
- Отграниченный некроз (Walled-Off Necrosis - WON) — формирует толстую стенку между зоной некроза и прилежащими тканями, содержит неразжиженные массы.
- Инфицированный некроз — состояние, при котором в некротическом скоплении появляются пузырьки газа.
Как располагается общий желчный проток по отношению к головке поджелудочной железы?
Панкреатическая часть общего желчного протока располагается в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности (в интерстициальной борозде). В верхней половине щели между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки также проходит этот проток. Топографически он прилегает к правому краю нижней полой вены, а воротная вена пересекает его косо слева. В области правого края головки поджелудочной железы общий желчный проток сливается с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica).
Быстро запомнить синтопию тела и хвоста поможет правило буквы «С»: Селезеночная вена проходит Сзади от тела и хвоста поджелудочной железы.
Вопросы с занятий и экзамена
Где именно в забрюшинном пространстве находится поджелудочная железа?
Она расположена в переднем параренальном (околопочечном) пространстве, которое сзади ограничено фасцией Героты.
Какой максимальный размер главного панкреатического протока считается нормой?
Нормальный диаметр составляет от 1 до 2,5 мм. Верхняя граница нормы — 3,5 мм, при этом проток наиболее широк в области головки.
Что такое Pancreas Divisum и почему это важно?
Это аномалия, при которой дорсальный и вентральный протоки не сливаются. Она встречается у 5% людей и может приводить к нарушению оттока панкреатического сока, вызывая рецидивирующий панкреатит.
Какие критерии используются для диагностики острого панкреатита?
Требуется наличие двух из трех признаков: типичная боль в животе, уровень амилазы/липазы выше нормы в 3 раза, а также характерные признаки воспаления по данным УЗИ, КТ или МРТ.
Что ещё разобрать по теме
- Жидкостные скопления при панкреатите по классификации Атланты (2008)
- МРХПГ со стимуляцией секретином для оценки функции протоков
- Анатомия и лучевая визуализация фатерова и малого дуоденальных сосочков
- КТ-картина некротического панкреатита
- Хронический панкреатит: кальцинаты, фиброз и изменения протока
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая анатомия поджелудочной железы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.