Кому показано обследование
Обследование на ХТЭЛГ необходимо проводить в следующих случаях:
- Пациентам, которые перенесли острую тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), но продолжают жаловаться на одышку.
- Всем пациентам с диагностированной легочной гипертензией, если у них в анамнезе есть эпизоды ТЭЛА или причина гипертензии остается неясной.
Важно учитывать, что у пациентов с частыми рецидивами ТЭЛА возможно одновременное наличие признаков как острой, так и хронической патологии.
Методы визуализации
Для диагностики и оценки состояния легочного русла применяют комплекс методов:
- Вентиляционно-перфузионная (V/Q) сцинтиграфия: Является скрининговым методом выбора. Если перфузионная картина в норме, диагноз ХТЭЛГ надежно исключается. Множественные сегментарные дефекты с двух сторон указывают на хронический процесс, хотя это и не строго специфичный признак.
- КТ-ангиография (КТА): Играет ведущую роль. Помогает подтвердить диагноз, оценить расположение и размер хронических тромбов, а также исключить другие заболевания паренхимы легких. При острой ТЭЛА это первый метод выбора, при котором также оценивают отношение размеров правого и левого желудочков (ПЖ/ЛЖ $\ge$ 1 — предиктор плохого прогноза).
- Традиционная ангиография: Остается «золотым стандартом» для выявления дистальных форм хронической ТЭЛА.
- Двухэнергетическая КТ (DECT) и перфузионная МРТ: Перспективные методики для одновременной оценки сосудов и перфузии легочной ткани.
- МРТ: Дает отличную морфологическую и функциональную картину сердца, но в рутинной практике используется редко из-за длительности и высокой стоимости.
КТ-признаки ХТЭЛГ
На КТ-ангиограммах можно выделить прямые признаки самих тромботических масс и косвенные признаки, свидетельствующие о повышении давления в системе легочной артерии.
- Прямые признаки:
- Эксцентрично расположенные тромбы, образующие тупые углы со стенкой сосуда.
- Внутрисосудистые «тяжи» или мембраны (web).
- Косвенные признаки:
- Расширение (дилатация) правых камер сердца.
- Утолщение стенки правого желудочка вследствие перегрузки.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие изменения паренхимы легких выявляются на КТ при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии?
При хронической тромбоэмболической легочной гипертензии на КТ выявляются изменения паренхимы легких:
- Мозаичная перфузия (mosaic perfusion / mosaic pattern) — отражает гипоперфузию в бассейнах обструктированных сосудов и нормальную перфузию или гиперперфузию в бассейнах проходимых сосудов.
- Мелкие субплевральные рубцы или неровные тяжи.
- Полости (кавитации).
- Цилиндрическая дилатация бронхов в зонах сосудистой обструкции.
Чем отличаются КТ-признаки острого тромба от хронического при ТЭЛА?
КТ-признаки острого и хронического тромбоза при ТЭЛА различаются по расположению, форме и структуре дефекта наполнения.
| Признак | Острый тромб | Хронический тромб |
|---|---|---|
| Расположение и форма | Свежий дефект наполнения в просвете сосуда | Эксцентрическое расположение, образует тупой угол со стенкой сосуда |
| Структура и контуры | Нет специфических данных | Часто неровные контуры, наличие кальцификации (плотность 65–105 HU) |
| Изменения сосуда | Нет специфических данных | Полная обструкция (симптом «обрыва»), резкое сужение, внутрисосудистые тяжи (webs) и перегородки (bands), организованные пристеночные изменения |
Какие гемодинамические критерии определяют при катетеризации правых отделов сердца для постановки диагноза ХТЭЛГ?
Для постановки диагноза хронической тромбоэмболической легочной гипертензии определяют показатели давления в легочной артерии.
- Среднее давление в легочной артерии (ср. ДЛА) — должно составлять $\ge$ 25 мм рт. ст.
- Среднее давление заклинивания легочной артерии (ср. ДЗЛА) — должно составлять $\le$ 15 мм рт. ст.
Если анатомические признаки присутствуют, но ср. ДЛА < 25 мм рт. ст., диагностируется хроническая тромбоэмболическая болезнь, а не гипертензия.
Какие специфические сцинтиграфические паттерны (mismatch) характерны для ХТЭЛГ?
Для хронической тромбоэмболической легочной гипертензии характерен паттерн несогласованных дефектов перфузии при нормальной вентиляции.
- Несогласованные дефекты перфузии (mismatch) — наличие участков со сниженным кровотоком при сохранной вентиляции легких.
- Сегментарное поражение — выявление как минимум одного сегментарного или двух субсегментарных дефектов перфузии.
- Множественность — множественные двусторонние сегментарные дефекты перфузии с высокой вероятностью указывают на хроническую форму заболевания.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой метод лучше всего подходит для исключения ХТЭЛГ?
Вентиляционно-перфузионная (V/Q) сцинтиграфия. Нормальный результат перфузии достоверно исключает это заболевание.
Какие прямые признаки хронического тромба видны на КТ?
На КТ определяются эксцентрические тромбы с тупыми углами, а также внутрисосудистые соединительнотканные мембраны или «тяжи».
Почему при КТА важно оценивать соотношение ПЖ/ЛЖ?
Отношение размеров правого желудочка к левому $\ge$ 1 говорит о дилатации правых отделов сердца и является независимым предиктором неблагоприятного исхода.
Что ещё разобрать по теме
- Оценка прогностических шкал при подозрении на ТЭЛА
- Роль D-димера в комбинации с претестовой вероятностью
- Показания к компрессионному УЗИ глубоких вен при ТЭЛА
- Специфика применения сцинтиграфии у молодых пациентов
- Рентгенография грудной клетки в оценке легочной венозной гипертензии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.